CT定位内镜椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症10年回顾

关家文，孙海涛，韩大鹏，张洪涛，马宗雷，魏帅帅，周大鹏，宫子阳

（武警山东省总队医院特色专业一科，山东济南250014）

十几年来，脊柱微创技术发展迅速，手术方式日新月异，适应证不断拓展。而作为基础步骤和核心技术的穿刺定位方法更是研究的焦点，为了提高其质量，从最初的C形臂，到G形臂、O形臂、B超、机器人、导航系统等各种定位方法应运而生。为了克服透视定位的一些不足，作者在C形臂定位的基础上探讨CT定位技术［1］，从2012年首次报道“CT定位+内窥镜”技术至今，经过多年的临床实践，该技术日渐成熟并独具优势［2］，目前采用CT定位的报道和应用者已不在少数［3-12］，为了总结经验、共同提高，现将2010年6月—2020年6月采用CT定位内镜椎间盘切除术（CT guided endoscopic discectomy,CTED）治疗的3 339例腰椎间盘突出症患者进行回顾总结，报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）腰椎间盘突出症诊断明确，保守治疗无效、痛苦大，具有手术指征；（2）均为在本院采用CTED；（3）随访时间>6个月，末次随访健在和随访资料完整者。

排除标准：（1）采用内镜治疗的脊柱感染、结核、小关节病等非腰椎间盘突出症患者；（2）采用内镜治疗的颈椎间盘突出症患者；（3）既往有外院内镜手术史者。

1.2 一般资料

共3 339例，男2 131例，女1 208例，首次手术时年龄14～93岁，平均（47.79±15.32）岁。双节段突出313例，其中仅对症状重的责任节段手术者224例（归单纯组）；三节段突出2例，均3次分期手术；单纯椎间盘突出且单节段手术者（单纯组）2 074例。伴椎体滑脱且该节段手术者（滑脱组）138例，其中真性滑脱13例，假性滑脱125例。无椎体滑脱的椎间盘骨化节段手术者（骨化组）537例，其中骨化组织未予去除者464例，部分去除者49例，全部去除者24例。无椎体滑脱和椎间盘骨化的伴椎管狭窄节段手术者（狭窄组）377例。开放性手术后复发者共122例，其中椎间融合手术邻近节段再突出者5例，开窗术式原节段复发（翻修组）者117例。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.3 手术方法

个性化手术入路共3 679条，包括因复发和残留二次手术201例，三次手术21例；双节段一次手术46例、分次手术43例，三节段分次手术2例；因感染二次手术2例，同节段一期双侧入路2例。侧方入路2 902条，包括从前报道中［13］凡是经椎间孔的正侧方、侧前、侧后、出口根前的入路和经患节或邻近节段直对靶点的入路，其中采用椎间孔成形282条。椎板间入路760条，包括经椎板间后患侧囊根间入路、后健侧囊根间入路、后侧根外入路、经患节或邻近节段直对靶点入路及椎管侧前壁减压入路。椎板打洞16条。髂骨打洞1条。

侧方入路一般采用侧卧位，椎板间入路一般采用俯卧位；穿刺点附近粘放定位条贴，TOP像扫描确定责任椎间隙，根据手术要求调整CT机架、以靶点为核心做角度扫描，选择操作平面并在其上设计量化手术入路，标记穿刺点；局部麻醉。皮肤和皮下采用1%盐酸利多卡因，出口根周围和椎管内采用0.5%盐酸利多卡因；CT监测下采用分段穿刺技术放置定位针，沿其建立工作通道；患者改半侧卧位，置入内镜和器材，镜下寻找解剖标志和靶点，去除压迫因素，射频止血；术中评估性CT扫描，用无伪影塑料棒置换出金属工作通道，CT扫描检查术区，靶点摘除、减压满意后结束手术。

1.4 评价指标

采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability in⁃dex,ODI）、日本骨科协会腰评分（Japanese Orthopae⁃dic Association,JOA）和Macnab标准评价总体临床效果。比较单纯组、滑脱组、骨化组、狭窄组和翻修组的临床效果；记录并发症。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 总体结果

3 339例患者随访6～126个月，平均（68.18±33.42）个月，末次随访时间为2020年12月。患者VAS、ODI和JOA评分见表1，随时间推移，患者VAS和ODI评分显著减少（P<0.05），而JOA评分显著增加（P<0.05）。末次随访时依据Macnab标准评价临床效果：优3036例，良152例，可98例，差53例，优良率95.47%。

表1 3 339例患者不同时间点VAS、ODI和JOA评分结果 （±s） 与比较

表1 3 339例患者不同时间点VAS、ODI和JOA评分结果 （±s） 与比较

images/BZ_12_1302_700_1484_815.pngimages/BZ_12_1484_700_1750_815.pngimages/BZ_12_1750_700_2008_815.pngimages/BZ_12_2008_700_2276_815.pngimages/BZ_12_1302_882_1484_948.pngimages/BZ_12_1484_882_1750_948.pngimages/BZ_12_1750_882_2008_948.pngimages/BZ_12_2008_882_2276_948.pngimages/BZ_12_1302_1014_1484_1081.png术前末次随访images/BZ_12_1484_1014_1750_1081.png7.78±0.71 0.94±1.43images/BZ_12_1750_1014_2008_1081.png78.76±49.96 14.34±16.20images/BZ_12_2008_1014_2276_1081.png8.06±3.26 27.12±3.04

2.2 不同类型分组比较

单纯组、滑脱组、骨化组、狭窄组和翻修组患者VAS、ODI和JOA评分见表2。随时间推移，五组患者VAS和ODI评分显著减少（P<0.05），而JOA评分显著增加（P<0.05）。相应时间点，单纯组、滑脱组、骨化组、狭窄组和翻修组间的VAS、ODI和JOA评分差异均无统计学意义（P>0.05）。

表2 五组患者不同时间点VAS、ODI和JOA评分结果（分，±s）与比较

表2 五组患者不同时间点VAS、ODI和JOA评分结果（分，±s）与比较

images/BZ_12_204_1198_424_1265.pngVAS评分images/BZ_12_424_1198_646_1265.pngimages/BZ_12_646_1198_946_1265.pngimages/BZ_12_946_1198_1225_1265.pngimages/BZ_12_1225_1198_1514_1265.pngimages/BZ_12_1514_1198_1805_1265.pngimages/BZ_12_1805_1198_2104_1265.pngimages/BZ_12_2104_1198_2276_1265.pngimages/BZ_12_204_1331_424_1397.pngimages/BZ_12_424_1331_646_1397.pngimages/BZ_12_946_1331_1225_1397.pngimages/BZ_12_1225_1331_1514_1397.pngimages/BZ_12_646_1331_946_1397.pngimages/BZ_12_1514_1331_1805_1397.pngimages/BZ_12_1805_1331_2104_1397.pngimages/BZ_12_2104_1331_2276_1397.pngimages/BZ_12_424_1464_646_1530.pngimages/BZ_12_946_1464_1225_1530.pngimages/BZ_12_204_1464_424_1530.pngimages/BZ_12_646_1464_946_1530.pngimages/BZ_12_1225_1464_1514_1530.pngimages/BZ_12_1514_1464_1805_1530.pngimages/BZ_12_1805_1464_2104_1530.pngimages/BZ_12_2104_1464_2276_1530.pngimages/BZ_12_424_1597_646_1663.pngODI评分images/BZ_12_204_1597_424_1663.pngimages/BZ_12_1225_1597_1514_1663.pngimages/BZ_12_1514_1597_1805_1663.pngimages/BZ_12_946_1597_1225_1663.pngimages/BZ_12_646_1597_946_1663.pngimages/BZ_12_1805_1597_2104_1663.pngimages/BZ_12_2104_1597_2276_1663.pngimages/BZ_12_646_1729_946_1796.pngimages/BZ_12_1225_1729_1514_1796.pngimages/BZ_12_204_1729_424_1796.pngimages/BZ_12_1514_1729_1805_1796.pngimages/BZ_12_424_1729_646_1796.pngimages/BZ_12_946_1729_1225_1796.pngimages/BZ_12_1805_1729_2104_1796.pngimages/BZ_12_2104_1729_2276_1796.pngimages/BZ_12_1514_1862_1805_1929.pngimages/BZ_12_204_1862_424_1929.pngimages/BZ_12_424_1862_646_1929.pngimages/BZ_12_646_1862_946_1929.pngimages/BZ_12_1805_1862_2104_1929.pngimages/BZ_12_2104_1862_2276_1929.pngimages/BZ_12_204_1995_424_2061.pngimages/BZ_12_946_1862_1225_1929.png术前末次随访时术前末次随访时术前末次随访时images/BZ_12_1225_1862_1514_1929.png7.80±0.69 0.88±1.46 78.61±40.24 5.93±6.59 8.00±3.28 27.35±2.74images/BZ_12_946_1995_1225_2061.png7.61±0.79 1.91±1.84 75.01±4.56 12.40±16.24 8.45±3.06 25.72±4.19images/BZ_12_1805_1995_2104_2061.pngimages/BZ_12_424_1995_646_2061.png0.275 0.936images/BZ_12_1225_1995_1514_2061.pngJOA评分images/BZ_12_646_1995_946_2061.png7.78±0.57 0.92±1.38 76.26±9.76 7.09±8.84 7.96±3.31 27.00±3.25images/BZ_12_1514_1995_1805_2061.png7.77±0.43 1.07±1.17 75.80±3.26 8.28±10.15 8.23±2.80 26.37±3.72 7.60±0.68 1.70±1.23 76.42±4.85 10.29±14.74 7.65±3.25 26.28±3.69 0.081 0.758 0.177 0.227images/BZ_12_2104_1995_2276_2061.png

2.3 并发症

3 339例患者中，椎管内高压症7例，均为手术操作进入椎管内的患者；硬膜囊损伤12例，其中10例椎板间入路，2例侧方入路；肢体遗留麻木114例；肌力减退者14例，13例侧方入路，1例椎板间入路。其中11例股四头肌无力，8例1周内恢复，3例半年内恢复正常。3例足背伸无力，2例1个月内恢复，1例遗留足下垂；灼性神经痛2例；感染4例；椎管积液12例［14］；下肢深静脉血栓2例。

至末次随访时，因术后复发行二次孔镜手术177例，157例治愈，20例出现第二次复发，其中7例改开放手术治愈，13例行三次孔镜治愈；影像突出物残留共240例，其中121例无症状，53例带症状出院逐渐康复，未缓解需进一步处理者66例。

3 讨论

本院CTED技术是依靠CT断层扫描平面完成操作的手术模式，要点包括：（1）以影像解剖为依据个性化设计手术入路。腰椎间盘突出症除了复杂多变的类型外，影响手术入路的诸多相关因素如髂骨高度、肠道位置、神经根走行和椎板间隙等普遍存在解剖差异［15～18］，以个性化破解差异较单一固定的入路更具实用价值；（2）CT监测下采用分段穿刺技术完成定位和工作通道建立；（3）可即时CT扫描，检查评估手术情况。该模式的优势：（1）精准、安全和简单化。借助CT机架的角度调整和能清晰辨别各种组织的优势，能够确定最佳操作平面，在其上既能精准设计出远离危险组织、接近或直对靶点和尽可能避开骨性组织（特殊患者例外）的入路，又能监测穿刺针直观透明、精准无误的到达位置；既是安全建立工作通道的保障，也是多数情况下省略去除骨质或关节突和寻找靶点的繁琐，缩短时间，使手术简单化的举措；该优势也最大程度减轻了患者的痛苦；（2）拓宽了适应证。CT定位除了能覆盖C形臂透视所能完成的所有术式外，也有独到的应用空间，作者原创的后患侧囊根间、后健侧囊根间入路、正侧方入路、侧前方入路、根前入路、椎板打洞、侧前壁减压等应对术式使得内镜可以治疗所有类型和部位的腰椎间盘突出症；（3）减少了髓核残留等并发症。镜下操作结束前的评估性CT扫描可以清晰显示髓核摘除和椎管减压等情况，如果发现遗留问题可继续进一步处理；（4）初学者易掌握；（5）手术操作者避免了X线辐射。

CTED治疗腰椎间盘突出症需要把握的原则如下：（1）要精准诊断：内镜手术要求术前诊断明确到“点”即靶点诊断，而不是仅仅满足于责任节段；常规影像检查存在局限性，与微创手术的需求存在差距，加之忽视详细询问病史和认真全面查体，是导致误诊误治的常见原因；CT影像后处理系统可以全方位、无死角显示突出点及其与硬膜囊或神经根的关系，是靶点诊断的最有效手段，结合“症状+体征+影像”三吻合原则一般能做出精准的诊断，对于少数责任靶点不典型或难以明确者，有时需要借助介入措施；（2）要针对症状：影像诊断不等于临床诊断，手术的目的是解除症状，而不是为了改变影像形态，况且很多影像表现是与年龄相符合的正常范围的退行性变表现，应有充分的鉴别能力，对其过多的破坏或去除、一味追求影像改变的思路和做法可能有害无益；（3）要分类施治：腰椎间盘突出类型多样且常合并其他因素，应分别对待；对于椎管狭窄类，作者的体会是只要椎管一侧或部分减压了，就会收到甚至双侧有效的满意疗效，追求改变所有影像形态的大范围手术值得商讨；对于年老体弱、不能承受开放性手术、症状严重、保守治疗无效的伴有真性椎体滑脱类，内镜单纯髓核摘除一般能取得满意的疗效。而伴有假性椎体滑脱类，往往合并小关节病，因其与突出压迫症状难以鉴别，应先行小关节突封闭进行辨别，切莫盲目摘除髓核，导致症状加重；（4）优选侧方入路：鉴于椎板间入路涉及椎管内操作较多，有较高的脊髓高压、硬膜囊损伤、出血和术区积血等风险，在条件允许的情况下，应树立首选侧方入路的理念。