早期吞咽康复训练在老年喉癌喉部分切除术患者中的应用

杨红梅

喉癌是耳鼻喉科常见恶性肿瘤，居头颈部恶性肿瘤发病率的第二位[1]。喉癌治疗以外科手术治疗为主，通过手术切除病变部位并保留喉部功能为治疗目标，但无论采用何种术式吞咽障碍都是术后的常见并发症，影响患者营养物质的摄入，患者进食时出现呛咳、误吸，易患营养不良、吸入性肺炎等，甚至窒息危及生命[2]。据统计，喉切除术后因吞咽障碍引起的误吸发生率可达41.1%～89%[3]。研究证实，吞咽康复可改善头颈癌患者的吞咽功能和经口摄食功能[4]。本研究将早期吞咽康复训练应用于老年喉癌喉部分切除术患者中，取得良好效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2020年1月在本院耳鼻咽喉头颈外科行喉部分切除术的老年喉癌患者80例患者为研究对象。纳入标准：年龄≥60岁；在我院接受喉部分切除术治疗；经病理学确诊为喉鳞状细胞癌；病程<3个月；术前吞咽功能评估正常；无认知障碍或沟通障碍；无严重的心、肺、肝、肾慢性基础疾病或器官功能不全。排除标准：术前已行放、化疗的患者；伴严重感染；合并影响吞咽功能的消化道器质性疾病；合并神经肌肉系统疾病；合并其他部位恶性肿瘤；不能配合完成研究者。本研究通过医院伦理委员会审核通过，患者及其家属均签署知情同意书。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各40例。两组患者在性别、年龄、手术方式、是否淋巴结清扫等对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 喉癌术后对照组进行常规康复措施。术后第7天，根据患者吞咽恢复情况指导患者进行空咽训练和舌操训练；术后第10天，开始指导患者经口进食，逐步从固体-半固体-流质饮食过渡到饮水无呛咳，拔除胃管。

1.2.2 喉癌术后观察组采用早期吞咽康复措施。训练方法包括：第一阶段进行吞咽训练(术后第5天开始)：(1)吞咽肌肉训练：①颈部肌肉训练：颈部前倾、侧偏、旋转等姿势训练；②下颌关节运动训练：患者张口至最大，保持5s以上，并进行下颌左右活动；③空咀嚼动作训练；④口唇运动训练：包括缩唇、缩腮、吹气等动作交替进行。(2)舌操训练：①舌运动训练：指导患者做舌前伸、后卷、侧伸、顶腮、弹舌等动作；②舌抗阻力训练：舌在做各个方向的主动运动时用压舌板施加反向阻力，并保持5s以上。(3)空咽训练：①Mendelsohn动作：做吞咽动作同时保持喉部上提不放松2s以上，然后放松后再次重复；②咽冷刺激与空咽：用冷冻后的压舌板刺激患者软腭、腭弓、舌根、咽后壁、牙龈、面颊部等部位的同时嘱患者做空吞咽动作；③口腔感觉刺激训练：用棉签蘸取少量酸、辣、苦的液体刺激患者味觉，用压舌板刺激患者的咽后壁、软腭、舌根；④Masako动作：向前伸舌，门牙轻咬舌前部，同时做空吞咽动作。(4)呼吸训练：①呼吸暂停训练：平静呼吸时，屏气5s然后放松呼气；②屏气发声训练：患者坐在椅子上，双手前伸，掌心向前推压同时屏气5s，然后放松呼气发声。以上训练交替进行，每日3次，每次时长共30min。术后第二阶段进行进食训练(术后第7天起)：患者进食时采取端坐位、头俯低30°，下颌内收。空咽2～3次，小口进食，将食物充分咀嚼成团，吞至舌根处屏气，指压气管套管后吞咽，吞咽后再咳嗽。每日练习5次/d，每次5～10min。如无明显呛咳，可经口进食循序渐进过渡到半流质、流质饮食及饮水，如饮水无呛咳则可拔除胃管。拔除胃管后仍先进食黏稠团状食物，再逐渐变稀增多，最终过渡到正常普食。

1.3 观察指标 记录两组胃管留置天数及胃管拔除后再插管率。干预前及干预后1个月评估：①标准吞咽功能评估量表(Standardized Swallowing Assessment，SSA)[5]评价患者吞咽功能，该量表包括3个方面共19个条目：临床检查，包括意识水平、头与躯干的控制、呼吸模式、唇的闭合、软腭运动、喉功能、咽反射及自主咳嗽；让患者吞咽5ml水3次，观察有无喉运动、重复吞咽、吞咽时喘鸣及吞咽后喉的功能等情况；如无异常，让患者吞咽60ml水，观察吞咽需要的时间、有无咳嗽、喘鸣及喉的功能。得分范围18～46分，分数越高表示吞咽功能越差。②吞咽相关生存质量量表(swallowing quality-of-life questionnaire，SWAL-QOL)[6]评估患者生活质量，该量表包括11个维度44个条目，其中10个维度30个条目测量患者的生命质量，包括心理负担、进食时间、食欲、食物选择、语言交流、进食恐惧、心理健康和社会交往、疲劳和睡眠等；1个维度14个条目测量患者的吞咽症状，每个条目1～5分，总分44～220分，评分越高表示患者的生命质量越高。③主观整体营养状况评分量表(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)[7]评估患者营养状况。该量表由患者自我评估及医务人员评估两部分组成，包括体质量、膳食摄入情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢需要量、体格检查等7个方面，前4个方面由患者自己评估，后3个方面由医务人员评估，评分越高表示营养状况越差。记录两组并发症发生情况。

2.结果

2.1 两组胃管留置天数及胃管拔除后再插管率比较 干预后，观察组胃管留置天数及胃管拔除后再插管率低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组胃管留置天数及胃管拔除后再插管率比较

2.2 两组干预前后吞咽功能、生活质量、营养状况比较 干预前，两组SSA、SWAL-QOL、PG-SGA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组SSA、PG-SGA评分低于本组干预前(P<0.05)，两组SWAL-QOL评分高于本组干预前(P<0.05)。干预后，观察组SSA、PG-SGA评分低于对照组(P<0.05)，观察组SWAL-QOL评分高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组干预前后吞咽功能、生活质量、营养状况比较 单位：分

2.3 两组并发症发生情况比较 两组发生的并发症中，观察组吞咽障碍发生率低于对照组(P<0.05)；皮下气肿、喉瘘、切口感染、发音障碍等并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组并发症发生情况比较 单位：例(%)

3.讨论

喉部分切除术包括垂直喉部分切除术、水平喉部分切除术及环状软骨上喉部分切除术(supracricoid partial laryngectomy,SCPL)，SCPL又包括CHEP和CHP等术式。SCPL基本保留了喉的发音和呼吸功能，且复发率低，在临床应用最为广泛，成为治疗声门型及声门上型喉癌的主要术式[8]。但SCPL在术中切除了舌骨或会厌以下、环状软骨以上的喉组织，并重建新喉，破坏了喉的吞咽保护屏障，影响喉的入口关闭。据统计，喉部分切除术后吞咽障碍的发生率约11.9%～72.1%，SCPL术后吞咽障碍发生率更是基本达到100%[9]。有研究认为，改进手术方式以保留更多的正常解剖结构可能会改善患者吞咽功能障碍，但也有观点认为保留更多正常结构可能增加肿瘤残留的风险，导致复发率增加，也不一定能改善术后的吞咽功能[10]。因此，早期介入吞咽康复训练对喉癌患者在康复进程中适应新的解剖-生理结构，重新建立新的喉条件反射具有重要意义。

吞咽是指人从外界经口摄入食物并经咽、食管传输到胃的过程。吞咽需要口腔、咽、喉及食管的协调运动，需要多对颅神经、肌肉及多项反射调控参与的复杂过程[11]。喉是完成吞咽过程的重要器官，完整的解剖结构是完成吞咽的前提。喉部分切除术势必引起喉部及食管入口处的解剖结构和相关神经受到不同程度的损伤，从而导致吞咽障碍。喉部分切除术后发生吞咽障碍主要和以下因素有关：气管切开导致声门下压力降低；会厌缺失导致气管保护机制缺失；环杓单位相关结构缺失影响声门开闭[12]。研究发现，头颈部肿瘤患者可通过口唇、下颌、舌、吞咽肌的训练，使患者适应解剖结构改变所致的吞咽功能改变，从而改善咀嚼和吞咽功能[13]。夏少玲等[14]发现，术后早期进行吞咽康复训练，可通过强化患者声门闭合的作用，增加吞咽时口咽部向下的压力，促进吞咽反射弧的重建。张焱等[15]研究发现，在SCPL术后7d开始包括头部姿势训练、Mendelsohn动作、Masako动作、 呼吸暂停训练等的吞咽功能训练，可改善患者吞咽功能障碍，促进术后快速康复并提高患者的生活质量。范玉霞等[16]将吞咽康复训练时间提前到术后4d，术后第4天开始空咽运动、鼓腮、吸吮运动、屏气-发声运动等训练，术后第7天起开始练习经口进食，结果发现患者吞咽功能和胃管拔除情况均改善，也未影响切口愈合及增加吸入性肺炎的发生率。

本研究结果表明，干预后观察组胃管留置天数及胃管拔除后再插管率低于对照组(P<0.05)；观察组SSA、PG-SGA评分低于对照组(P<0.05)，观察组SWAL-QOL评分高于对照组(P<0.05)；两组发生的并发症中，观察组吞咽障碍发生率低于对照组(P<0.05)；皮下气肿、喉瘘、切口感染、发音障碍等并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结果提示，老年喉癌行喉部分切除术的患者在术后早期即术后第5天开始进行吞咽训练，术后第7天起进行进食训练，可缩短胃管留置天数，降低胃管拔除后再插管率，改善患者吞咽功能、生活质量、营养状况，明显降低吞咽障碍发生率，而不增加其他并发症发生风险。

综上所述，早期吞咽康复训练可改善喉癌行喉部分切除术老年患者的吞咽功能、生活质量、营养状况，降低吞咽障碍发生率，促进康复。