射频消融术在三胎妊娠减胎中的运用分析

石晓梅，何 薇，刘 倩，赵 馨，石礼双，黄华梅，吴 菁

(广东省妇幼保健院医学遗传中心，广州 511400)

自然条件下，三胎妊娠发生率极低。近年来，随着辅助生殖技术的发展和促排卵药的应用，三胎妊娠发生率明显增加。与单胎及双胎妊娠相比，三胎妊娠围产儿流产、早产及死亡率，以及孕妇围产期合并症及并发症均明显增加[1-2]。三胎妊娠可能为多种绒毛膜性质，其中包含单绒毛膜成份的三胎妊娠，因单绒毛膜双胎胎盘间存在血管吻合，还可能出现复杂的双胎并发症，如双胎输血综合征(twin-twin transfusion syndrome，TTTs)、双胎选择性宫内生长受限(selective intrauterine growth restriction，sIUGR)、双胎反向动脉灌注序列综合征(twin reversed arterial perfusion sequence，TRAP)等。射频消融减胎术(radiofrequency ablation，RFA)可有效减少单绒毛膜双胎妊娠并发症，改善母胎结局。然而，目前对包含单绒毛膜成份的三胎妊娠行射频消融减胎术的临床报道较为少见。本研究通过回顾分析34例在广东省妇幼保健院行射频消融减胎术的单绒毛膜三羊膜囊三胎(monochorionic triamniotic,MCTA)及双绒毛膜三羊膜囊三胎(dichorionic triamniotic,DCTA)的临床资料，探讨三胎妊娠行射频消融减胎术的安全性与有效性，为临床处理对包含单绒毛膜成份的三胎妊娠提供一定的经验及指导。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 收集2015年1月1日至2020年6月30日在广东省妇幼保健院产前诊断中心行RFA治疗的三胎妊娠孕妇34例，其中MCTA 12例，DCTA 22例；胎儿102个。纳入标准:(1)超声提示为包含单绒毛膜多胎的三胎妊娠；(2)患者要求减去单绒毛膜双胎或三胎中的一胎。排除标准:(1)减胎后失访；(2)减胎后尚在妊娠中，暂未分娩。本研究通过广东省妇幼保健院伦理委员会的审批(批号：201401015)，孕妇均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 手术器械及设备 迈德医疗S-1500射频消融系统、17G的射频消融穿刺针，配套电极连线及电极板。飞利浦超声诊断仪。

1.2.2 术前准备 术前B超详细评估胎儿的结构、生长发育指标、羊水量、血流多普勒情况(包括脐血流、大脑中动脉血流等)、胎盘位置、脐带插入点的位置及孕妇子宫颈长度等。由手术医师向患者及家属告知射频消融减胎术的风险及并发症,并签署手术知情同意书。

1.2.3 手术过程 孕妇常规腹部消毒铺巾，在拟穿刺部位用2%利多卡因局部麻醉，在超声引导下，将射频针快速刺入拟减胎儿脐血管周围的腹内段，张开爪型固定器确定消融范围，接通电源，开始射频消融。功率从20W起,每分钟调整功率逐步上升，直至温度升至100～110℃自动停止。1个循环结束后，采用多普勒超声检测减灭胎儿的血流信号及心率，如发现多普勒信号仍较活跃，则开始第2个循环的消融，当超声显示减灭胎儿体内及脐带无多普勒血流信号，结束手术，记录循环数。

1.2.4 术后处理 (1)术后第1天复查超声评估存活胎儿的情况及羊水量，并再次评估被减灭胎儿的血流及羊水量；(2)产前每隔2周复查超声，监测胎儿生长发育、羊水量的变化及妊娠母婴并发症的情况；(3)记录术后妊娠结局：包括<28周流产、<32周早产(妊娠满28周至不满32周的分娩)、<37周早产(妊娠满28周至不满37周的分娩)、活产率(至少获得一个胎儿存活的概率)，以及分娩孕周、分娩方式、新生儿存活情况、新生儿出生体重等。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。符合正态分布的数据以均数±标准差表示,组间比较采用两独立样本t检验。计数资料用频数或百分率表示，组间或不符合正态分布的计量资料比较采用Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 孕妇基本情况及术后母婴妊娠结局 34例包含单绒毛膜双胎的三胎妊娠孕妇实施了射频消融减胎术。辅助妊娠19例，自然妊娠15例；MCTA三胎12例，DCTA三胎22例。孕妇的手术年龄为(31.3±4.4)岁，减胎的孕周为(17.3±2.2)周，最小孕周为15+5周，最大孕周为25周。手术进针的次数为1～3次，消融周期为1～2个周期。穿刺成功率为100%。

34例孕妇术前均无先兆流产、感染、无合并严重的内外科疾病；术后孕妇均未出现射频消融点的急性出血、羊水渗漏、羊水栓塞、胎盘早剥、绒毛膜羊膜炎等并发症。

总体减胎后活产率88.2%(30/34)，分娩孕周为(35.5±2.6)周，新生儿出生体重为(2241±569)g。<28周流产率为11.8%(4/34)，<32周早产率为11.8%(4/34)，<37周早产率为41.2%(14/34)。

2.2 MCTA及DCTA两组行射频消融减胎术围产儿预后 MCTA组中，减胎孕周为(17.7±2.7)周，最小孕周为15+5周，最大孕周为25周。1例减胎后4周出现胎膜早破流产；1例减胎后，产检发现双胎输血综合征，羊水减量后4周胎膜早破、难免流产(表1)。2例减胎后，后续产检发现保留双胎之一畸形再次行射频消融减胎并最终获得1个存活胎儿(表2)。1例分娩后发现保留双胎之一新生儿头皮缺损。83.3%(10/12)的孕妇最终分娩活婴，分娩孕周为(35.0±2.9)周，新生儿出生体重为(2117±515)g。16.7%(2/12)发生<28周流产；8.3%(1/12)发生<32周的早产；75%(9/12)发生<37周的早产(表3)。

DCTA组中，减胎孕周为(17.1±1.9)周，最小孕周为16+2周，最大孕周为24+3周。2例减胎后，后续产检出现胎膜早破流产(表1)。1例减胎后，后续产检发现宫颈短及先兆流产要求将双胎减为单胎，氯化钾减胎后最终获得1个存活胎儿(表2)。90.9%(20/22)的孕妇最终分娩活婴，分娩孕周为(35.8±2.5)周，新生儿出生体重为(2299±589)g。9.1%(2/22)发生<28周流产；13.6%(3/22)发生<32周的早产；50.0%(11/22)发生<37周的早产(表3)。

表1 4例RFA术后28周前流产的手术相关情况

表2 3例RFA术后保留双胎再次减胎的手术相关情况

2.3 不同绒毛膜性质对减胎结局的影响 不同绒毛膜性质减胎的胎儿中，MCTA三胎减胎和DCTA三胎减胎的<28周流产率、<32周早产率、<37周早产率及分娩孕周、新生儿体重比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 不同绒毛膜性质减胎保留胎儿的预后

3 讨 论

三胎妊娠是高危妊娠，其母体妊娠并发症，如妊娠期糖尿病、高血压、产后出血等发生率明显增高，其围产儿死亡率、新生儿神经系统后遗症也显著增高。Drugan等[3]研究提示，三胎妊娠孕32周前早产的发生率高达41%。Zipori等[4]通过对24项研究进行meta分析，提示将三胎减至双胎,流产率减低，分娩孕周延长，围产儿生存率增高。因此，对三胎妊娠行减胎术，可有效降低母体妊娠期合并症发生率及围产儿死亡率，改善母婴预后。然而，既往研究多集中在早孕期经阴道负压减胎及中孕期经腹部氯化钾减胎，对于射频消融术运用于三胎妊娠减胎的有效性及安全性，尚缺少相关文献报道。

3.1 射频消融术在含单绒毛膜三胎减胎中的安全性 目前对于包含单绒毛膜成份的三胎妊娠减胎方法，大致分为两种：经阴道减胎术和经腹部减胎术。经阴道负压减胎一般在孕6～9周进行，其技术要求较低，术后相关并发症较少。然而,有学者认为由于存在孕早期自然减胎可能，主张在早孕期暂不处理，必要时中孕期再行减胎。也有学者指出，由于早孕期产前诊断技术有限，无法判断胎儿是否存在遗传缺陷及畸形，盲目减胎，可能造成正常胎儿被减，而保留异常胎儿的可能。此外，尚有部分妊娠早期漏诊的三胎妊娠及早孕期错过阴道减胎的三胎妊娠，在临床中只能选择中孕期经腹减胎术。目前中孕期经腹选择性减去单绒毛双胎或三胎一胎的主要方法有双极电凝术、脐带血管结扎术、射频消融术等。2021年修订的《射频消融选择性减胎术技术规范》中指出，射频消融减胎术主要针对错过早孕期减胎时机的多胎妊娠病例[5]。射频消融减胎术是利用高频电流在局部组织产生的热效应，破坏和阻断胎儿血液循环，从而达到减胎目的，该技术操作相对简单，对胎膜损伤小，术后相关并发症也相对较少，已成为国内最常用的针对单绒毛双胎的减胎手术。

目前报道，射频消融减胎术胎儿存活率约为70%～88.6%[6-9]。Wang等[10]研究提示，三胎射频消融减胎胎儿存活率为91%。孟新璐等[11]对42例多胎妊娠(三胎39例，四胎3例)行射频消融减胎围产儿妊娠结局进行分析，提示胎儿存活率为83.3%。本研究结果提示，含单绒毛双胎的三胎射频消融减胎胎儿存活率88.2%，与既往研究结果一致，且术后未出现母体急性出血、羊水渗漏、羊水栓塞、胎盘早剥、绒毛膜羊膜炎等并发症，提示射频消融术能有效减少含单绒毛膜双胎的三胎胎儿数目，改善母儿结局。

RFA手术中和手术后可能发生胎膜早破、电极板灼伤、保留胎儿死亡及胎儿损伤等并发症。Kumar等[12]对100例行射频消融减胎术的孕妇进行研究，发现有2例胎儿热损伤，其中1例保留胎儿下肢因热损伤坏死，1例胎儿耳、头皮热损伤，需要植皮。本研究发现1例MCTA三胎减胎，术后一胎儿头皮缺损，不排除是射频消融对胎儿头皮造成热损伤。因此，术前应充分告知该并发症可能。

3.2 绒毛膜性质对射频消融三胎减胎术的影响 对于DCTA，既往多建议采用氯化钾减胎减去单绒毛膜双胎，保留单胎胎儿，但部分患者保留双胎意愿强烈。目前对于DCTA保留双胎减胎方式的选择仍存在争议。Morlando等[13]通过本中心数据结合文献检索荟萃分析，对331例DCTA三胎妊娠临床资料进行分组，期待妊娠组、保留MCDA双胎组、保留DCDA双胎组24孕周前流产率分别为8.9%、23.5%、8.8%；32孕周前早产率分别为33.3%、17.6%、11.8%。该研究提示保留DCDA双胎组24孕周前流产率及32孕周前早产率最低。Zhou等[14]报道，30例DCTA三胎妊娠行射频消融减胎术，93.3%的孕妇最终获得至少一个胎儿存活。以上结果均提示DCTA三胎保留双胎可优先选择射频消融减去MCDA双胎之一，保留DCDA双胎。本研究提示，DCTA组射频消融减胎术成功率90.9%，28孕周前流产率为9.1%，<32孕周的早产率13.6%，与上述两项文献研究结果一致。因此，对于DCTA要求保留双胎者，可通过射频消融减胎术减去MCDA双胎之一，保留DCTA双胎。

不同绒毛膜性质减胎的胎儿中，MCTA和DCTA减胎术后<28周流产率、<32周早产率、<37周早产率、足月活产率、分娩孕周及新生儿体重均无统计学差异，提示绒毛膜性质并非影响三胎射频消融减胎术围产儿预后的因素。

3.3 三胎射频消融减胎术的特殊性 本研究中3例孕妇射频消融减胎术后要求再次减胎。1例为DCTA术后孕21周因宫颈短及先兆流产要求将双胎减为单胎，2例MCTA术后双胎之一胎儿畸形要求减胎。提示若减胎孕周较早，建议术前先行详细超声评估胎儿发育情况，并充分交代存在保留胎儿畸形、染色体异常及双胎流产、早产等风险，解释必要时再次减胎的可能性。1例MCTA术后保留MCDA并发TTTs I期，羊水减量术后，孕27+2周胎膜早破，提示MCTA减胎后保留MCDA双胎存在如TTTs、sIUGR、TAPS等单绒毛膜双胎并发症。因此，术前需充分告知术后严密监测，必要时再次行胎儿镜、射频消融减胎等宫内治疗。

综上所述,射频消融减胎术可安全、有效地改善包含单绒毛膜双胎的三胎妊娠结局，因三胎妊娠发生率低，样本量尚不足，结果可能存在偏倚，需多中心大数据的支持。