双胎之一胎死宫内的母儿结局分析*

唐雪华,吴 丹,干顺慧,吴莉莉，杨娜娜

[1.南京医科大学附属妇产医院(南京市妇幼保健院)产科，南京 210004；2.南京医科大学第一附属医院产科，南京 210029]

双胎之一胎死宫内(single intrauterine fetal death，sIUFD)为双胎妊娠严重并发症之一，发生率约为6%[1-2]。既往研究表明，单绒毛膜双羊膜囊双胎(monochorionic diamniotic,MCDA)发生sIUFD的风险高于双绒毛膜双羊膜囊双胎(dichorionic diamniotic，DCDA)[3]。妊娠早期的双胎之一停止发育发生率明显高于孕中晚期[4]，但妊娠中晚期的sIUFD会对存活胎儿产生更严重的不良影响[5]。但绒毛膜性及sIUFD发生孕周对母儿结局影响的报道甚少，故本研究分析双胎绒毛膜性及sIUFD发生孕周，对妊娠结局及存活胎儿预后的影响。本研究收集了近5年来于我院分娩的sIUFD患者，并对符合入组条件的73例病例进行回顾性分析，探讨双胎绒毛膜性和sIUFD发生孕周对母儿结局的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究收集了2015年1月1日至2020年9月30日在南京医科大学附属妇产医院产科病区于孕14周后住院分娩的双胎妊娠病例。筛选出所有发生sIUFD的双胎妊娠者，收集其相关临床资料。排除双胎同日死亡者、行人工减胎术者、绒毛膜性质不详者，以及单绒毛膜单羊膜囊双胎(monochorionic monoamniotic，MCMA)、发生反向动脉灌注序列(twin reversed arterial perfusion sequence，TRAPS)和双胎输血综合征(twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS)者。

1.2 影像学诊断和监测 妊娠早期超声明确双胎妊娠的绒毛膜性[6-7]。若产前未及时行超声检查，产后可通过胎盘病理检查确诊双胎绒毛膜性。胎儿死亡的具体时间通常难以捕捉，可通过近期超声胎儿尚存活的孕周来估算，随着死亡孕周的增加，胎儿形态出现明显改变，如水肿、颅脑变形、纸样胎等。对于单绒毛膜双胎，需定期评估胎儿生长发育情况、羊水量及血流动力学指标。胎儿贫血主要通过超声测量胎儿大脑中动脉最大收缩期流速峰值(MCA-PSA)判断，若提示严重贫血，可通过宫内输血纠正。胎儿脑部情况主要通过超声或磁共振成像检查判断，并最终影响到妊娠决策。对于双绒毛膜双胎，可适当延长监测频率。

1.3 新生儿观察指标

1.3.1 出生情况 如出生胎龄、出生体重、分娩方式、Apgar评分、羊水情况、胎盘情况、脐带情况、是否入住新生儿重症监护室(Neonatal Intensive Care Unit,NICU)等。

1.3.2 住院情况 新生儿并发症,如新生儿呼吸窘迫综合征(Neonatal respiratory distress syndrome,ARDS)、脑损伤、新生儿贫血、凝血功能异常、感染等；特殊治疗,如输血换血、辅助通气等。

1.3.3 随访时间 未分室的新生儿随访至母亲出院之时，转入NICU的新生儿随访至新生儿出院或转院之时。

2 结 果

2.1 一般情况 5年间我院孕14周后住院终止妊娠的双胎妊娠者共3025例。其中DCDA 2239例，MCDA 673例，MCMA 28例，绒毛膜性质不详者85例。发生sIUFD者共98例，发生率为3.24%(98/3025)。其中，DCDA双胎有56例，sIUFD发生率为2.50%(56/2239)，MCDA双胎有37例，sIUFD发生率为5.50%(37/673)，二者相比，差异有统计学意义。对最终纳入的73例sIUFD者进一步分析,其中MCDA组33例，DCDA组40例。两组产妇的年龄、孕次、体质量指数(body mass index,BMI)、发生sIUFD孕周比较,差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 一般情况比较

2.2 绒毛膜性对发生sIUFD的母儿结局的影响 73例sIUFD者早产发生率为53.42%(39/73)，MCDA组与DCDA组比较，差异无统计学意义(P=0.862)。两组胎膜早破、胎儿生长受限、子痫前期的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。MCDA组另一胎死亡率、新生儿贫血发生率、脑损伤及重度脑损伤的发生率皆高于DCDA组，差异有统计学意义(P<0.05)。而两组的NICU入住率、新生儿窒息率、凝血功能异常发生率、ARDS发生率相比，差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

2.3 发生sIUFD的孕周对母儿结局的影响 MCDA组：≥28周发生sIUFD者的早产发生率、NICU入住率、新生儿贫血发生率高于<28周发生sIUFD者(P<0.05)，而重度脑损伤率发生率低于<28周发生sIUFD者(P<0.05)；胎膜早破、胎儿生长受限、子痫前期的发生率相比，差异无统计学意义(P>0.05)；发生另一胎死亡、新生儿出生窒息、凝血功能异常、ARDS、新生儿脑损伤发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

DCDA组：≥28周发生sIUFD者早产发生率高于<28周者(P=0.001)，而胎膜早破、胎儿生长受限、子痫前期发生率相比，差异无统计学意义(P<0.05)；胎儿宫内死亡、出生窒息、新生儿贫血、新生儿脑损伤、重度脑损伤的发生率比较，差异均无统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 不同绒毛膜性及发生sIUFD孕周对母儿结局的影响分析[n(%)]

3 讨 论

随着促排卵治疗和辅助生殖技术的发展，双胎妊娠发生率逐年增多。本研究中，有超过一半的双胎妊娠为非自然受孕，其中，绝大多数为双绒毛膜双羊膜囊双胎，且本研究不包括早孕期双胎之一停止发育者，故sIUFD的发生率(3.24%)明显低于其他研究的报道率。98例sIUFD中，MCDA双胎占2.50%，DCDA双胎占5.50%，与既往研究报道数据的2～5倍基本相符[5]。

既往研究表明，sIUFD与早产的发生密切相关，相较于其余双胎妊娠者，发生sIUFD的双胎妊娠者早产发生率显著升高[8-10]。一项针对sIUFD与早产关系的多中心回顾性队列研究发现[3]，sIUFD患者在孕34周前、孕32周前、孕28周前的早产率均高于其余双胎妊娠患者，且与绒毛膜性无关，与本研究结果一致。最新的meta分析显示[11]，MCDA双胎自发早产发生率为37.1%，人为早产发生率为60.4%，DCDA双胎自发早产发生率为70.7%，人为早产发生率为32.4%。有研究表明[12]，双胎妊娠孕32周发生sIUFD时应尽快剖宫产娩出，预防急性双胎间输血的发生。但也有研究指出，剖宫产并不能减少存活胎儿的不良结局及神经系统异常，DCDA双胎发生sIUFD时，多采取期待治疗，MCDA双胎发生sIUFD时，存活儿血流动力学的改变及神经系统的损伤多在一瞬间发生，立即终止妊娠并不能改善存活儿预后，反而导致早产并发症的发生[13]。故终止妊娠的时机与分娩方式需具体结合孕周、绒毛膜性及存活儿的状况而定，需与患者做好充分沟通。

胎儿或新生儿脑损伤主要包括脑室内出血、脑实质出血、脑室周围白质软化囊性变、脑穿通囊肿、脑室扩张、脑梗死、缺氧缺血性脑损伤等。轻度脑损伤包括:(1)I级、II级脑室内出血(IVH)；(2)豆状核纹状体血管病变和(或)室管膜下假性囊肿。重度脑损伤包括:(1)III级、IV级脑室内出血(IVH)；(2)II级以上脑室周围白质软化囊性变(PVL)；(3)脑穿通囊肿；(4)脑室扩张(一侧或双侧脑室宽度≥97%)；(5)脑梗死；(6)脑基底节、丘脑和(或)脑皮层损伤或其他严重脑损伤[14-15]。胎儿或新生儿脑损伤的诊断通常以神经影像学检查(如头颅超声、头颅MRI)或脑电生理检查(脑电图)发现异常改变为诊断依据，头颅超声为初步筛查方式，有异常者需进一步完善头颅MRI以明确诊断。多项研究显示[16-18]，相对于超声检查，MRI对胎儿脑部异常的诊断具有更高的精确度。关于发生sIUFD后存活儿头颅MRI表现的研究较少，且多偏重于对MCDA患者的研究，几乎没有对DCDA患者的报道。本研究中(DCDA 56例，MCDA 37例，MCMA 2例，性质不详3例)，排除因特殊原因死亡的病例(TTTS及人工减胎)20例，其余73例sIUFD，孕期均定期行B超检查存活胎儿的宫内情况，其中有22例行存活胎头颅MRI检查，DCDA双胎中有5例行活胎头颅MRI检查，其中1例提示缺血缺氧脑病不排除，4例未见明显异常，1例产前头颅MRI提示未见明显异常，产后行脑功能检查提示重度异常脑功能趋势图，呈暴发抑制BS+，无睡眠周期，诊断新生儿缺血缺氧脑病，最终放弃抢救死亡。MCMA双胎中有1例行活胎头颅MRI检查，提示未见明显异常，产后新生儿头颅B超提示颅内出血II级，最终因消化道穿孔转新生儿外科进一步治疗。MCDA双胎中有16例行活胎头颅MRI检查，10例未提示明显异常，6例有阳性表现，5例选择人工引产终止妊娠，其中1例在发现一胎儿死亡12h内及时行胎儿宫内输血治疗，但3周后存活胎儿头颅MRI提示双侧基底节区及丘脑广泛异常信号，考虑缺血缺氧后改变，以及双侧额颞顶部广泛软化灶形成、双侧侧脑室增大等严重脑损伤表现，最终选择人工引产终止妊娠。

本研究中孕期行MRI的检查率为28.77%(21/73)，MCDA者检查率48.48%(16/33)，而DCDA仅为12.5%(5/40)，因样本量过小，未进行相关比较研究。至于进行首次活胎头颅MRI检查的时间尚无定论。有研究建议，sIUFD发生后3～4周对存活胎儿进行头颅的MRI检查较为合适[19-20]。目前，尚没有关于产前MRI相关的meta分析报道，需更多的临床数据进行进一步研究。

本研究显示，MCDA双胎较DCDA双胎更易发生新生儿贫血、重度脑损伤、另一胎死亡等严重并发症，与既往研究一致[13,21-22]，多考虑与MCDA双胎间存在胎盘吻合血管有关，发生sIUFD时，存活胎儿可向死胎急性或慢性宫内输血，导致其循环血量减少及重度贫血，引起重要脏器尤其是脑组织缺血缺氧性损害或宫内死亡。还有学者认为，血栓形成也是导致存活胎儿脑损伤的重要因素[19,23]，但仍存有争议。

MCDA双胎中，与孕28周后发生sIUFD相比，在孕28周前发生sIUFD的存活儿的重度脑损伤率较高，总体脑损伤发生率无明显差异，死亡率虽显示无明显差异，但P值接近临界值(0.085)，还需扩大样本量进一步研究。而有研究报道[13,23]，sIUFD发生在孕28周后更易导致胎儿脑损伤，不排除是因为准入条件的不同导致了不同的结论。

本研究尚有许多不足之处：如总体样本量较小、研究方法为单中心回顾性病例分析、缺乏远期患儿预后的随访等，产前、产后存活儿头颅MRI检查率仍偏低，且多局限于MCDA双胎，对于脑损伤的模式，缺乏精准详细的描述，因此，只能进行粗略的比较。尽管如此，从本研究仍可明确看出，对于发生sIUFD的双胎患者，其绒毛膜性及发生sIUFD的孕周仍是考量存活儿预后的重要指标。MCDA双胎较DCDA双胎更易发生存活儿的严重并发症，如死亡、重度脑损伤等。对于MCDA双胎，孕28周之前发生sIUFD可能对存活儿不良影响更大。发生sIUFD后，产前头颅MRI检查有助于存活儿脑损伤的诊断，对患者的妊娠抉择及预后判断有重要意义。