两种手动作视频对脑卒中慢性非流畅性失语症患者言语功能的影响

崔锦娜，陈奕菲，吴春薇，雷幸幸，张 通2，，谢 瑛

(1. 首都医科大学友谊医院平谷医院，北京 101200；2. 首都医科大学康复医学院，北京 100068；3. 首都医科大学友谊医院，北京 100050;4. 中国康复研究中心北京博爱医院，北京 100068)

失语症是脑卒中后因大脑语言区及其相关区域受损造成的语言障碍综合征，发病率高达20%～40%[1]。慢性非流畅性失语症是脑卒中后失语症的常见类型，患者出现言语理解或语言生成障碍，表现为讲话速度慢、说话费力且词汇量少等，严重损害患者日常生活沟通能力，给患者造成严重的心理负担[2]。对于脑卒中后慢性非流畅性失语症的临床治疗方法虽然很多，但是康复效果并不理想。研究发现镜像神经元系统的关键脑区与重要的语言功能区位置吻合，因此基于镜像神经元系统理论的康复疗法开始在失语患者中得到研究和应用，并取得一定效果[3]。手动作视频观察训练正是基于镜像神经元系统理论的一种康复训练方法，本研究设计了目标导向与非目标导向两种不同的手动作视频观察疗法，观察二者对脑卒中慢性非流畅性失语患者语言功能及日常交流能力的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①采用西方失语症成套测验(WAB)确诊为慢性非流畅性失语症患者；②患者脑卒中为首次发病；③经头颅CT和MRI等影像学检查明确患者大脑为单一病灶；④母语为汉语，初中以上文化程度；⑤脑卒中前患者智力正常，无精神病史及语言障碍；⑥患者右利手，意识清晰且自愿配合康复治疗；⑦患者目前处于疾病稳定期。

1.2排除标准 ①合并认知功能障碍、构音障碍及精神障碍者；②合并严重躯体疾病者；③合并视觉、听觉障碍影响语言评价和治疗者；④其他类型失语症者；⑤合并心肝肾等重要脏器功能衰竭、恶性肿瘤者；⑥对研究内容不配合者。

1.3一般资料 选择2018年1月—2020年1月在首都医科大学友谊医院平谷医院治疗的42例脑卒中后慢性非流畅性失语患者进行前瞻性研究。将所有入组患者随机分为对照组和观察组，每组各21例，2组患者的年龄、性别、受教育程度、病程等一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理要求。

表1 2组脑卒中后慢性非流畅性失语患者的一般资料比较

1.4方法

1.4.1对照组 采用目标导向手动作视频+描述动作的语音提示+动词复述方法干预。目标导向手动作模仿视频包括60张目标导向的常见手动作图片，每张图片播放时长3 s，视频以静态图片的形式播放，并配有描述动作的语音提示。以“弹琴”这个手动作为例，叮嘱患者集中精力观看静态的视频图片，同时播放“弹琴”这个词语的提示音，屏幕灰屏后要求患者重复一遍“弹琴”这个动词；每一张手动作模仿图片视频共播放3遍，动词重复3遍。将60张图片视频播放2遍，每天训练1次，每次训练30 min，每周连续进行6 d，休息1 d，共训练4周。

1.4.2观察组 采用非目标导向手动作视频+描述动作的语音提示+动词复述方法干预。非目标导向手动作模仿视频包括60个非目标导向的常见手动作视频，每个视频时长3 s，视频以动态的形式播放，并配有描述动作的语音提示。以“弹琴”为例，叮嘱患者集中精力观看屏幕上的动态手动作视频(仅出现手动作模仿视频，不会出现电子琴这一实物，也不会露出表演者的头面部)，即播放3 s弹琴的相应手动作，播放手动作的同时听到“弹琴”这个词语的提示音，屏幕灰屏后要求患者重复一遍“弹琴”这个动词；每一个手动作模仿视频共播放3遍，动词重复3遍。将60个视频播放2遍，每天训练1次，每次训练30 min，每周连续进行6 d，休息1 d，共训练4周。

1.5观察指标 ①WAB测验：采用WAB测验对2组患者训练前后的语言功能进行评价。自发言语(0～20分)：含信息量和流畅度、语法能力、错语2个亚项；听觉理解(0～200分)：包含是非题、听词辨认和相继指令3个亚项；复述(0～100分)：让患者复述各项内容，每项可重复1次；命名(0～100分)：包括物体命名、自发命名、流畅度、完成句子和反应命名4个亚项。失语商=(自发言语评分+听觉理解评分/20+复述评分/10+命名评分/10)×2。②言语流畅性：参考杨雅颉等[4]的范式，要求患者在1 min 内尽可能列举以/b/、/f/和/l/为声母的汉字测评音位流畅性，满分10分，比较2组患者训练前后的言语流畅性。③日常生活交流能力：采用CADL量表对2组患者训练前后的日常生活交流能力进行评价，分值越高代表交流能力越强。

2 结 果

2.12组患者训练前后WAB评分比较 2组患者训练后自发言语、听觉理解及复述维度评分均较训练前明显增高(P均<0.05)，且观察组患者的各维度评分均明显高于对照组(P均<0.05)；但2组患者命名维度的评分训练前后比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 2组脑卒中后慢性非流畅性失语患者训练前后WAB评分比较分)

2.22组患者训练前后言语流畅性及AQ评分比较2组患者训练后言语流畅性评分、AQ评分均较训练前明显增高(P均<0.05)，且观察组患者言语流畅性评分、AQ评分均明显高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组脑卒中后慢性非流畅性失语患者训练前后言语流畅性及AQ评分比较分)

2.32组患者训练前后CADL评分比较 2组患者训练后CADL评分均较训练前明显增高(P均<0.05)，且观察组患者CADL评分明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组脑卒中后慢性非流畅性失语患者训练前后CADL评分比较分)

3 讨 论

失语症是脑卒中后常见的并发症，慢性非流畅性失语是其中的常见类型，患者表现为口语表达障碍，听觉理解、复述、命名功能受损，严重影响患者的生活质量。慢性非流畅性失语患者多为左侧大脑半球损伤，患者在前3个月内有明显的自然恢复趋势，一旦出现失语症状超过3个月，通过患者自发恢复语言功能的可能性极小，因此需通过及时有效的康复训练和治疗帮助患者恢复语言功能，减轻患者心理压力，改善患者的生活质量[5-7]。目前，临床治疗脑卒中后失语症的方法很多，包括药物治疗、针灸治疗、言语训练等，但很多方法的治疗效果并不理想。

镜像神经元是一类特殊的神经细胞，广泛分布于额下回、前运动皮质及前额叶皮质等，构成了镜像神经元系统[8-9]。近年来，随着对镜像神经元系统的研究不断深入，基于该理论的康复疗法例如镜像疗法、想象疗法等在脑卒中偏瘫、幻肢痛等康复治疗中得到研究和应用。有研究发现，额下回后部Broca区如出现损伤在导致失语症的同时，也会导致理解能力下降，这正符合镜像神经元系统功能障碍的表现[10]。本研究所采用的手动作视频观察训练法正是基于镜像神经元系统的一种言语康复方法，通过观察视频、练习执行的方法促进脑卒中失语症患者语言功能恢复。之所以选择手动作视频，主要是由于手动作表现突出，干扰因素少；而全身影像或口型视频的制作成本高，患者容易受到人物形象的影响。

手动作视频一般分为目标导向和非目标导向两类，目标导向手动作视频就是手动作具有一定的目标导向性，即针对某一物体完成某一动作，例如按打火机、洗衣服、握笔和操作手机等；而非目标导向手动作视频则是无实物的手动作模仿，没有直接明确该动作的含义。本研究中对照组患者采用目标导向手动作视频+描述动作的语音提示+动词复述方法干预，观察组患者采用非目标导向手动作视频+描述动作的语音提示+动词复述方法干预。为了能够更好地提高患者观察手动作的积极性和康复训练的依从性，笔者在设计手部动作时选择的均是现实生活中常用的手部动作，例如打火、洗衣服、弹琴等，这些动作患者理解难度小，配合程度高。为了防止患者观察的枯燥性，在实验过程中适当地挑战观察和复述顺序，确保患者能够通过顺序的调整，体会到训练的变化和意义。同时，虽然患者自发恢复的可能性极小，但是为了防止该因素对研究结果的影响，本研究选的病例均为发病3个月以上的患者。连续训练4周后，2组患者的语言功能及日常生活交流能力均得到明显改善。这主要由于控制口语流畅度及复述的中枢主要位于Broca区及前额叶，这部分正是镜像神经元聚集的脑区[11-12]；经手动作视频训练后，2组患者的与Broca语言中枢相关的左额区及与注意认知相关的右侧顶叶明显激活，因此患者的语言功能得到明显恢复。观察组患者的语言流畅性、复述和听觉理解等维度的语言功能恢复情况要优于对照组，这可能是由于观察组患者观察的是动态视频，对照组患者观察的是静态图片，动态视频和语言更利于激活镜像神经元系统，利于语言功能的恢复；非目标导向手动作视频，没有明确的目标指向，需患者根据观察到的视频内容进行理解和想象，这对于激活相应的脑区功能，锻炼患者的理解能力具有积极作用；同时患者在训练过程中不仅观看视频，还可同时听到动作提示音并进行动词复述，这对于促进患者复述功能和听觉理解功能的恢复具有积极效果。陈文莉等[13]让失语患者通过观察手动作视频的同时对所观察物体进行复述，研究结果表明动态的手动作观察联合复述训练对失语患者的语言功能恢复要优于静态手动作观察患者。在本研究中2组患者的命名功能没有得到明显改善，这主要是由于命名功能的控制脑区位于左前颞叶，而颞叶中并无镜像神经元分布，因此无法通过重叠交互机制发挥作用。

综上所述，目标导向与非目标导向手动作视频训练均有利于脑卒中慢性非流畅性失语症患者语言功能的恢复，而非目标导向手动作视频训练更有利于改善言语流畅度、复述、听理解及日常生活交流能力。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。