运动联合娱乐作业疗法对缺血性脑卒中患者运动功能的影响评价

刘旸 杨丁 武玲华

我国人口基数大，近年来，老龄化进程加快，脑卒中患者的人数逐年增加，现有人数已超过7 000万[1]。脑卒中发生后，由于脑皮质功能受损，患者多伴有不同程度的动作和协调功能障碍，出现偏瘫、上下肢功能障碍、语言功能障碍、平衡能力受损等[2]，日常生活自理能力下降，如无积极有效的康复治疗，长此以往依赖程度上升，不仅影响患者本人的生存质量，对家庭和社会而言也是沉重的负担。目前脑卒中患者的康复治疗技术较多，主要以针灸、按摩、物理治疗及运动治疗为主[3]，大部分患者进行康复治疗后可初步降低运动模式不正确、运动控制障碍及姿势控制受损所带来的损害[4]。但在康复治疗时发现大部分患者在不断重复练习规定动作时感觉枯燥，容易疲倦，特别是练习时间过半后动作敷衍，达不到预期的康复效果。随着现代医疗向生物-心理-社会治疗模式转变，康复医疗也应寻求适宜的模式，为此，笔者所在科室将运动疗法与娱乐作业疗法相结合，评价对促进运动功能康复的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1-12月在笔者所在医院康复科治疗的103例缺血性脑卒中运动功能障碍患者，经治疗病情稳定后，采用年龄分层随机法分为两组。（1）纳入标准：①经CT或MRI检查，符合缺血性脑卒中诊断标准；②首次发病，经神经内科及康复科治疗后症状不再进展，病性平稳2周后伴有肢体运动功能障碍患者；③改良Ashworth分级≤2级，知情同意研究方法并签署知情同意书。（2）排除标准：①伴大面积脑梗死，脑炎、脑外伤、脑脓肿等脑实质疾病；②病程≥6个月，伴严重心、肝、肾疾病者；③失语、聋哑及严重认知功能障碍不能有效沟通者，关节活动受限或严重的关节疼痛患者。对照组51例采用常规康复治疗，试验组52例采用运动联合娱乐作业疗法。两组性别、病位及障碍肢体位置构成比例、年龄、发病至病情稳定入组时间差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 方法

患者急性期给予0.15PNA U尤瑞克林（广东天普生化医药股份有限公司，国药准字H20052064），加入100 ml 0.9%氯化钠注射液中静脉滴注1 h，口服100 mg阿司匹林肠溶片（神威药业有限公司，国药准字H13023716），20 mg洛伐他汀胶囊（朝阳福祥药业有限公司，国药准字H19980129），1次/d，疗程为2～3周，同时治疗合并症，包括降压、降糖等，待症状不再进展，病情稳定2周后接受康复治疗。

对照组行常规康复治疗，包括良肢位及反射抑制性抗痉挛体位（reflex inhibitory pattern，RIP）的摆放，肢体被动、主动活动，关节活动度维持训练，运动控制训练、平衡训练及ADL训练等，每次训练30 min，2次/d。此外，给予针灸及按摩治疗：（1）患者取仰卧位，上肢选取肩贞、肩髎、肩髃、肩臑、曲池、手三里、阳谷、阳池、阳溪及合谷等穴位，下肢选取血海、梁丘、鹤顶、犊鼻、阴陵泉、阳凌泉、三阴交、悬钟、太冲等穴位，根据“随症取穴、循经取穴”的原则进行针灸治疗，20 min/次，1次/d。（2）患者取卧位，治疗师掌揉上肢肌群，包括：胸大肌、斜方肌、冈上肌、冈下肌、三角肌、肱二头肌、肱三头肌和肱桡肌等，下肢肌群包括：髂腰肌、股四头肌、腘绳肌、胫骨前肌、腓肠肌、腓骨长短肌等，按摩治疗过程中的手法不宜过重，以不引起疼痛为准，每次治疗20 min，1次/d。以上康复训练及针灸、按摩每周治疗5 d，4周为1疗程。整个康复训练过程均在康复治疗师的指导下进行，针灸及推拿治疗则由中医师完成。

试验组在上述康复治疗的同时，联合娱乐作业疗法，具体措施如下：第一，入组时评估患者的休闲娱乐能力与功能缺陷，结合患者受教育程度、喜好等制定娱乐作业计划。第二，进行健康教育，使患者了解娱乐作业疗法的目的和意义，并帮助患者认识自身的障碍与缺陷，以实现消除或减轻运动、平衡、日常生活能力障碍为目标。第三，患者根据娱乐作业计划进行个人耐力允许范围内的娱乐活动，包括绳编、台球、保龄球、抛接球、烹饪、编织、象棋、书法、绘画、智力拼图、唱歌等。在娱乐作业训练时播放舒缓的音乐，由康复治疗师参与指导，每周2次，1 h/次。每两周举办一次形式多样的体育文娱活动，活动内容贴在墙报上，如轮椅技巧、技能、棋类、绘画、智力拼图、台球、抛接球等比赛，供患者根据喜好自行选择，根据患者的兴趣导向为患者创造积极参与的集体氛围，提高患者的康复训练积极性。

1.3 观察指标及疗效评价标准

治疗前、治疗3个月对以下功能进行评定。（1）上、下肢运动功能：采用简式Fugl-Meyer运动评价表（S-FMMFA），测评患侧上、下肢功能，其中上肢包括分离、屈肌、伸肌协同运动，运动反射等33项，下肢包括共同、分离运动、反射活动、联合共同运动等17项，不能完成计0分；部分完成计1分；顺利完成计2分；上肢满分66分，下肢满分34分，评分越高，运动功能恢复越好。（2）运动能力：采用Rivermead运动指数（RMI）评定运动能力，包括卧位到坐位、坐位到站立位、床上翻身、坐位平衡等，不能完成计0分；能完成计1分，满分30分，评分越高，运动功能恢复越好。（3）身体平衡功能：采用Berg平衡评分（BBS）评定身体平衡能力，包括站起、闭眼站立、独立站立、单腿站立、转身一周、双足交替踏台阶等14个项，满分56分，评分越高，平衡功能越好；在平衡测试中注意对患者的保护，避免跌倒。（4）日常生活能力：采用Barthel指数对穿衣、进食、二便、转移等10个动作进行评定，根据动作完成程度分别计0分、5分、10分、15分，其中6项满分为10分，2项满分为5分，2项满分为15分，共计为100分。评分越高，日常生活能力恢复越好。

1.4 统计学处理

应用SPSS 25.0统计软件进行数据分析，年龄、S-FMMFA、RMI、BBS、Barthel指数评分等计量资料以（±s）表示，采用t检验，性别、病位、障碍肢体位置构成等计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后上、下肢运动功能比较

两组治疗前上、下肢S-FMMFA评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗3个月两组上、下肢S-FMMFA评分均较治疗前显著提高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。试验组治疗3个月上、下肢S-FMMFA评分明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后上、下肢S-FMMFA评分比较 [分，（±s）]

表2 两组患者治疗前后上、下肢S-FMMFA评分比较 [分，（±s）]

*和入组时比较，P＜0.05。

组别 上肢 下肢治疗前 治疗3个月 治疗前 治疗3个月对照组（n=51） 29.27±3.71 44.26±4.82*15.94±2.73 21.85±3.07*试验组（n=52） 28.99±3.64 53.10±5.89*16.18±2.55 28.46±5.17*t值 -0.314 10.572 0.296 6.792 P值 0.781 ＜0.001 0.806 0.302

2.2 治疗前后患者运动、平衡、生活能力比较

两组治疗前RMI、BBS、Barthel指数评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗 3个月两组 RMI、BBS、Barthel指数评分均较治疗前显著提高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。试验组治疗3个月RMI、BBS、Barthel指数评分明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后RMI、BBS、Barthel指数评分比较 [分，（±s）]

表3 两组患者治疗前后RMI、BBS、Barthel指数评分比较 [分，（±s）]

*和本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 RMI BBS Barthel指数治疗前 治疗3个月 治疗前 治疗3个月 治疗前 治疗3个月对照组（n=51） 5.08±0.46 9.71±1.25* 4.97±0.48 7.86±1.02* 44.52±6.73 61.72±8.25*试验组（n=52） 5.24±0.39 15.22±1.83* 5.11±0.39 17.54±2.57* 44.86±5.40 67.59±9.73*t值 0.393 7.829 0.296 11.617 0.359 6.276 P值 0.712 0.011 0.708 ＜0.001 0.747 0.019

3 讨论

脑卒中后运动功能的康复是一个学习运动再学习的过程[5-7]，需要不断重复运动练习，其运动功能恢复效果取决于患者坚持不懈的努力和耐力，与主观能动性密切相关。而主观能动性取决于患者康复治疗的认识、运动锻炼的兴趣、学习方式等。有研究表明，适宜的休闲娱乐活动可有助于肢体功能残疾患者调整并适应自身残疾[8-10]。从生理病理基础上讲，适度的娱乐与运动可使人振奋，获得良好的情绪，并有利于肌肉骨骼、循环、神经、免疫消化等系统的良好运转[11-13]。因此，理论上讲，运动与娱乐作业疗法相结合，提高患者康复的兴趣和主观能动性，可能对提高康复效果有利。近年来，娱乐作业疗法在康复治疗中受到一定程度的关注。陈灿等[14]采用娱乐疗法有效改善老年痴呆患者的抑郁和淡漠症状，并促进社会功能的恢复。王海英等[15]研究发现，娱乐作业疗法对恢复脑卒中患者的执行功能有显著的作用。但临床循证依据不足以支持其作为单一的治疗方式。

本研究在常规康复治疗的同时，联合娱乐作业疗法，在治疗前先对患者的休闲娱乐能力与功能缺陷进行评估，制定相应的娱乐作业计划，使患者可以从事个人耐力允许范围内的娱乐活动。同时定期组织集体娱乐体育活动，不仅提高了患者功能锻炼的积极性，其过程本身可促进患者功能状况的改善，而且还循序渐进地帮助患者完成回归社会的需求。本研究发现，多数患者运动功能逐渐恢复，在娱乐作业中，从不能独立进行活动到能独立成功地从事自己喜好的娱乐活动时，精神状态较治疗前有显著改善，说明他们能在娱乐作业练习中从心理、生理上受益，为其最终拥有健康、高质量的生活打下基础。S-FMMFA是最常用的脑卒患者感觉与运动功能评定的量化工具。RMI是康复治疗中常用的评定患者治疗效果与运动能力障碍程度的简便定量测试方法之一，两种量表均在长期临床研究中证明具有良好的敏感度、信度和效度。本研究结果显示，试验组治疗3个月上、下肢S-FMMFA评分、RMI评分明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明运动联合娱乐作业疗法在促进患者运动功能康复中具有积极的作用。不仅如此，试验组治疗3个月BBS、Barthel指数评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明运动联合娱乐作业疗法在恢复患者运动功能的同时，对恢复身体的平衡功能，提高日常生活能力有益。

综上所述，现代医疗强调生物-心理-社会综合治疗，本研究运用运动与娱乐作业疗法相结合的康复治疗方法即是现代医疗模式的探索，其结果证明可提高患者的康复训练兴趣和主观能动性，从而提高运动能力、平衡能力和日常生活能力。由于国内娱乐作业疗法的研究较少，尚无标准化的治疗方案，在娱乐运动康复过程中，评估及治疗过程中缺乏治疗细则与相关专项评定等，这些均需要在今后的实践中进一步完善和深入研究。