椎间孔镜和常规椎板间开窗髓核摘除治疗老年腰椎间盘突出症的临床效果对比＊

张洪亮 陈志超 唐蜜 吴显奎 黎佩珍 翁阳华

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是临床中较为常见的疾病，可导致患者腰痛及下肢放射痛，严重影响患者生活及健康[1-2]。目前LDH常采用椎板间开窗髓核摘除术（fenestration discectomy，FD）治疗，并取得了较好的临床效果[3-4]。但是FD具有手术创伤大、术中出血量多、需在全麻下手术等缺点，手术对于老年患者来说无疑是一次沉重的打击。椎间孔镜髓核摘除术（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）是脊柱外科新兴的微创手术方式，研究显示应用于中青年腰椎间盘突出症取得了较好的疗效[5-6]，但目前关于PTED在治疗老年腰椎间盘突出症的研究较少。本研究为对比PTED和FD治疗老年腰椎间盘突出症的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年6月-2020年6月笔者所在医院收治的老年LDH患者72例，纳入标准：（1）年龄＞60岁；（2）典型腰痛伴单侧下肢放射痛及麻木感；（3）直腿抬高试验或直腿抬高加强试验（+）；（4）CT、MRI等检查证实为腰椎间盘突出，且症状体征与影像学表现相符。排除标准：（1）腰椎肿瘤、腰椎结核、腰椎感染等；（2）合并严重的心、肺、肝、肾等重要器官疾病；（3）腰椎滑脱或不稳；（4）术中局麻下无法正常交流。本研究通过本院伦理委员会批准，且患者及患者家属已签署知情同意书。根据手术方式不同分为A组和B组。A组38例采用PTED治疗，男女比例20∶18，年龄61～85岁，平均（72.38±10.19）岁；病程1～30年，平均（17.56±4.27）年；腰椎间盘突出节段：L3～47例，L4～520例，L5～S111例。B组34例采用FD治疗，男女比例18∶16，年龄62～87岁；平均（71.94±11.25）岁；病程1～28年，平均（16.93±4.03）年；腰椎间盘突出节段：L3～46例，L4～518例，L5～S110例。两组性别、年龄、病程、腰椎间盘突出节段等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

A组采用PTED手术方式。患者取侧卧位，常规固定后消毒铺巾。透视下对病变节段椎间隙定位，从穿刺点进行逐层浸润麻醉，并同时将穿刺针刺入，透视穿刺针位置无误后安装扩张管。置入工作套管，透视位置无误后，安装内镜装置，内镜辅助下摘除突出的髓核并从套管中完整的拖出。再对目标神经根充分减压，射频消融残留的椎间盘组织、止血，术中行直腿抬高试验见目标神经根滑动好，表明神经根减压充分，术毕。

B组采用FD手术方式。患者俯卧位，全麻后常规消毒铺巾，取后正中纵行切口切开皮肤后，逐层分离皮下组织、肌肉至暴露椎板间隙，切断椎板间黄韧带，切除部分上下缘椎板，扩大椎板间骨窗，定位病灶部位突出的髓核及神经根，分离粘连部位，牵开保护神经根，暴露突出的椎间盘并摘除，检查无椎间盘组织残留，扩大神经根管至神经根完全松弛无压迫，冲洗并充分止血后缝合伤口。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组治疗效果，以及治疗前后VAS评分、ODI评分，术中出血量、手术切口长度、术后住院时间及手术并发症发生情况。

疗效评价采用MacNab评价标准，（1）优：症状完全消失，能够正常生活和工作；（2）良：偶尔出现疼痛，能够从事较轻的工作；（3）可：症状较治疗前有所缓解，但仍有疼痛；（4）差：仍有神经根压迫症状，需再次手术治疗[7]。优良率=（优+良）/总例数×100%。

视觉模拟疼痛（VAS）评分：程度从0～10分依次递增，0分为无痛感；1～3分表示疼痛较轻微，能够忍受；4～6分表示疼痛程度已经干扰睡眠，但尚可忍受；7～10分代表疼痛剧烈、难忍，严重影响食欲及睡眠。由患者自行选择疼痛程度[8]。

ODI评分采用Oswestry功能障碍指数问卷表，问卷表的问题有10个，主要包括：（1）腰背部或腿部的疼痛程度；（2）日常活动及生活自理能力；（3）提物能力；（4）步行的距离；（5）保持坐位的时间；（6）保持站立的时间；（7）疼痛对睡眠的干扰；（8）社会活动情况；（9）旅游情况；（10）疼痛对性生活的影响，每一个问题包括6个选项，分值从上到下分别是0～5分，最后将10个问题的分值相加，总分50分，得分越高代表功能障碍程度越重。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，年龄、病程、VAS评分、ODI评分、术中出血量等计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，性别、病变部位、疗效等计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效对比

A组治疗优良率与B组比较差异无统计学意义（86.84%vs 88.24%，P＞0.05），见表 1。

表1 两组疗效对比 例（%）

2.2 两组治疗前后VAS评分、ODI评分对比

两组治疗前VAS评分、ODI评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组治疗后VAS评分、ODI评分较术前均下降（P＜0.05），但治疗后两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组治疗前后VAS评分、ODI评分对比 [分，（±s）]

表2 两组治疗前后VAS评分、ODI评分对比 [分，（±s）]

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 VAS评分ODI评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后A组（n=38） 8.48±1.79 1.94±0.41* 43.65±5.86 11.42±2.47*B组（n=34） 8.52±1.68 1.86±0.39* 42.58±5.33 12.06±2.31*t值 0.098 0.848 0.811 1.136 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 两组术中情况及术后住院时间对比

A组术中出血量少于B组（P＜0.05），A组手术切口长度较B组短（P＜0.05），A组术后住院时间较B组短（P＜0.05），见表 3。

表3 两组术中情况及术后住院时间对比 （±s）

表3 两组术中情况及术后住院时间对比 （±s）

组别 术中出血量（ml）手术切口长度（cm）术后住院时间（d）A 组（n=38） 36.23±10.63 0.72±0.23 3.58±0.61 B 组（n=34） 170.48±43.16 4.53±0.47 7.15±1.47 t值 -17.664 -42.895 -13.182 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 手术并发症发生情况

A组出现1例血肿，1例腰背部疼痛，1例脑脊液漏，0例深部脓肿；B组出现3例血肿，3例腰背部疼痛，2例脑脊液漏，1例深部脓肿。A组并发症发生率为7.89%（3/38）低于B组的26.47%（9/34），差异有统计学意义（χ2=4.458，P＜0.05）。

3 讨论

LDH是脊柱外科常见疾病之一，发病率在2%～6%[9-10]，病因主要是髓核组织突出于椎管内，压迫相邻脊神经根，从而导致腰部疼痛、下肢放射痛等一系列临床症状。常规的FD作为治疗LDH的经典术式，在临床中得到了广泛的应用[11]。但老年LDH患者常伴有较多基础疾病及重度骨质疏松，常难以耐受常规开放手术方式[12]。PTED作为一种先进的微创技术，可在局麻下通过内镜直接摘除病变椎间盘，目前已广泛应用于LDH的治疗[13-14]。但关于PTED与FD两种手术方式在老年LDH患者治疗效果对比的研究较少，因此本研究旨在探讨PTED与FD治疗老年LDH的临床效果。

PTED治疗老年腰椎间盘突出与传统的FD相比具有较多的优势。其一，FD手术需采取全身麻醉。而PTED麻醉方式则为局部浸润麻醉，麻醉对基础疾病较多的老年患者不良刺激较小，患者大多能耐受，同时也降低了麻醉风险[15]。其二，PTED对脊柱后方的组织结构（黄韧带、后纵韧带等）的损伤较小，可降低因脊柱后方结构损伤引起的术后腰椎不稳及腰背部疼痛风险[16]。其三，PTED手术切口和创面较小，术后瘢痕形成及组织粘连少，为LDH复发需要再次手术者创造有利的条件，降低再次手术时的难度和风险[17]。其四，PTED因术中出血量少、手术切口小、组织损伤小，术后患者可更快恢复，并可较早下床活动，减少了老年患者因长期卧床出现压疮或下肢深静脉血栓的风险[18]。

优良率、VAS评分、ODI评分均是评价LDH术后疗效的重要临床指标，优良率反映手术的整体疗效，VAS评分反映腰疼及腿疼程度，ODI评分反映患者功能障碍情况，优良率越高、VAS评分及ODI评分越低，表明手术效果越佳。本研究中，A组优良率与B组优良率（86.84% vs 88.24%）比较差异无统计学意义（P＞0.05）；A、B两组术后VAS评分、ODI评分较治疗前均显著下降（P＜0.05），但治疗后两组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。表明PTED与传统的FD治疗老年LDH效果相同，且疗效均较佳。分析原因是PTED术中建立工作通道后，术者可在椎间孔镜的辅助直视下完整的摘除突出的髓核，并通过射频消融清除残留的椎间盘组织，同时还能对目标神经根进行充分的松解，达到与传统开放手术相同的手术效果。且相关研究结论与本研究相似[19-20]。

本研究中，A组术中出血量少于B组（P＜0.05），手术切口长度较B组短（P＜0.05），术后住院时间较B组短（P＜0.05）；A组手术并发症较B组少（7.89% vs 26.47%，P＜0.05）。表明PTED较FD具有减少术中出血量、手术切口更小、缩短术后住院时间以及减少术后并发症的优势。分析原因是传统的FD手术过程中切口及创面较大，且还需要剥离椎旁肌、切断黄韧带及切除部分上下缘椎板，组织损伤严重，导致术中组织出血较多、术后住院时间延长及手术并发症增多。

综上所述，PTED和FD治疗老年腰椎间盘突出症的效果相同，但PTED创伤更小、恢复更快，且手术并发症少。