NBAS-APS疼痛管理模式对改善分娩结局的效果评价

胡晓静，刘莹，赵娟，沈莺

(上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院 产房，上海 200030)

分娩疼痛是绝大多数女性一生中经历最剧烈的疼痛[1]。实施分娩镇痛不仅为产妇提供了无痛、舒适化医疗，还可以降低剖宫产率、保障母婴安全[2]。我国分娩镇痛的实施目前局限于妇产专科医院[2]。为此，国家卫生健康委员会发布了《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》[2]，其中提到建立更加规范化的产时疼痛管理模式是分娩镇痛的关键。目前，得到广泛认可的急性疼痛管理模式有两种：(1)以麻醉医师为基础的急性疼痛服务模式(anesthesiologist-based acute pain service，AB-APS),由麻醉医师提供镇痛服务[4]，效果虽确切，但由于麻醉医师人员紧缺，仅少部分患者能受益于此模式[5]；(2)以护士为基础、以麻醉医师为督导的急性疼痛服务模式(nurse-based,anesthesiologist-supervised acute pain service,NBAS-APS)，该模式可充分发挥护士的作用[5]，有效减轻术后患者的疼痛程度[5]。本研究旨在了解分娩时NBAS-APS模式的应用效果，以期为建立和推广高效的产时疼痛管理模式提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法选择2018年3-4月在某三级甲等妇产科专科医院分娩的产妇500例为对照组，2019年3-4月分娩的产妇500例为观察组。纳入标准：20～35岁初产妇；接受规律产检；有自然分娩及分娩镇痛意愿；足月单胎、头位；神志清醒，并自愿参加本研究。排除标准：有剖宫产指征；有硬膜外麻醉禁忌证；不愿参加本研究。两组产妇的年龄、孕周及孕次等一般资料经比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。所有产妇对本研究均知情同意，并报院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用传统AB-APS模式管理，即麻醉医生主导，助产士执行医嘱的产时疼痛管理模式。产妇在孕期及入院后接受非药物镇痛的指导，在新产程宫口扩张至4 cm以前，均采用非药物镇痛措施；宫口扩张至4 cm后，由麻醉医生实施分娩镇痛；镇痛后卧床休息，由助产士负责生命体征观察，出现异常情况呼叫麻醉医生到场处理，在产妇宫口开全后遵医嘱暂停产妇自控镇痛(patient controlled analgesia,PCA)给药。

表1 两组产妇一般资料的比较

1.2.2 观察组 建立并实施NBAS-APS模式。

1.2.2.1 建立NBAS-APS小组 成立以助产士为主体、以麻醉医生为督导的NBAS-APS团队，由产房护士长担任组长，接受系统分娩镇痛培训的3名助产士为副组长，6名麻醉科主治医生及19名疼痛护理小组成员(其中助产士6名，产科病房护士10名，孕妇学校老师3名)为组员。小组成员主要负责疼痛评估、培训教育、急性疼痛诊疗与护理干预、持续质量改进等。

1.2.2.2 对NBAS-APS组员进行疼痛知识培训 采用PPT讲座、现场示范、情景模拟等方法对组员进行疼痛知识培训。内容包括：疼痛的定义、分类；三个产程中分娩痛的病理生理特点；视觉模拟评分法(visual analog scale，VAS)疼痛评估及记录；多模式镇痛的方法；镇痛泵的使用和异常识别；药物镇痛的时机选择及相关并发症；椎管内药物镇痛的常见并发症及其处理、患者的疼痛知识教育。

1.2.2.3 NBAS-APS模式的实施 (1)孕期：孕妇学校老师向孕妇讲授非药物镇痛方法，增设镇痛分娩与麻醉课程。(2)入院后：病房护士宣教三个产程及特点，结合疼痛评估采取非药物镇痛方法，并介绍分娩的流程，使孕妇对分娩做好充足的心理准备。(3)第一产程：在宫口扩张3 cm时进入产房，由助产士实施疼痛评估。根据产妇疼痛程度和表现，在潜伏期以非药物镇痛指导为主，如实施自由体位、使用分娩球、呼吸技巧、热敷包等措施；当疼痛评分>3分时，通知麻醉医师并协助实施椎管内镇痛。(4)实施分娩镇痛：麻醉医师负责实施麻醉镇痛，配置和安放产妇自控镇痛泵，及时处理助产士反馈的镇痛不全、药物不良反应问题。助产士负责镇痛操作后的监测和评估，半小时内每5分钟记录一次生命体征，持续胎心监测，半小时后改为每小时记录一次；强化分娩镇痛的知识宣教，PCA指导的使用，期间如产妇疼痛加剧呼叫麻醉医生处理。助产士鼓励镇痛后继续尝试自由体位，并处理PCA堵管等异常。(5)第二、三产程：根据产妇分娩镇痛后的疼痛程度，对后期效果欠佳的产妇分配高年资助产士进行第二产程的指导和助产，不予暂停PCA的持续输注。

1.3 观察指标

1.3.1 主要指标 (1)分娩镇痛前及分娩镇痛后1 h疼痛评分：采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS) ，将疼痛程度用0～10进行分级，0分代表无痛，10分代表最痛。(2)药物镇痛持续时长：开始椎管内置管至分娩后拔除。(3)分娩镇痛不良反应发生率：不良反应包括过敏反应、发热、恶心、呕吐、尿潴留、麻醉后疼痛、神经损伤等。

1.3.2 次要指标 (1)产程时长：产程的划分按照《妇产科学(第九版)》[7]分为三个产程，其中第一产程为正式临产到宫口开全(10 cm)；第二产程为宫口开全至胎儿娩出；第三产程为胎盘娩出期。(2)分娩方式：阴道分娩和剖宫产。(3)会阴切开率：采用限制性会阴切开，当出现胎儿过大或会阴过紧等会阴撕裂不可避免者予以会阴切开。(4)会阴裂伤程度：按照2015年英国皇家妇产科医师协会(royal college of obstetricians and gynaecologists，RCOG)[8]标准分为4度，即Ⅰ度，会阴部皮肤和(或)阴道黏膜损伤；Ⅱ度，伴有会阴部肌肉损伤、但未伤及肛门括约肌；Ⅲ度，损伤累及肛门括约肌；Ⅳ度，肛门内外括约肌均受损并累及直肠黏膜。

1.4 资料收集 设计数据收集表，主要指标由负责产程观察及接产的组员在产时记录，次要指标提取自医院信息系统中的产时总结记录，在产后统一导出。

2 结果

2.1 两组产妇镇痛效果的比较 观察组产妇药物镇痛持续时间长于对照组(P<0.05)；两组分娩镇痛前后的疼痛评分和不良反应发生率差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组产妇镇痛效果的比较

2.2 两组产时及分娩结局指标的比较 第一产程与总产程时长、会阴裂伤程度及会阴切开率的差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组产时及分娩结局指标的比较

3 讨论

3.1 NBAS-APS模式对产时分娩疼痛管理效果的评价 传统AB-APS以在镇痛领域有丰富经验的麻醉医生为基础，可为患者提供高效的镇痛服务，但由于麻醉医师紧缺、传统观念等，限制了药物分娩镇痛的普及[2]。本研究中构建的产时NBAS-APS是以产妇为中心，由多学科学专业人员组成的疼痛管理团队，通过团队成员的评估、指导、观察，在待产、分娩中实施各种针对性镇痛措施，增加药物镇痛时长，改善产妇分娩体验。本研究中两组在实施分娩镇痛前后1 h的疼痛程度改善效果无差异，分析原因可能是评分的时间窗较短。在分娩镇痛并发症管理方面，接受疼痛管理培训的护士能够更加胜任药物镇痛的实施和观察，在麻醉医师无法及时到场处置的情况下进行评估和早期处理。这也验证了由护理人员主导的疼痛管理模式能够发挥一定作用，达到有效控制分娩疼痛的目的。同时，NBAS-APS的实施能使与镇痛管理相关的人力、物力、技术、时间等要素有机结合，提高疼痛控制的效果和工作效率，克服了麻醉医师工作量和积极性不高的缺点[9]，为目前专科及综合性医院分娩镇痛的广泛开展提供借鉴。

3.2 NBAS-APS模式对产程及分娩结局的影响 NBAS-APS团队经过系统的疼痛管理培训，更熟悉镇痛药物的药理作用、不良反应，能够综合运用镇痛方法，提高产妇对分娩镇痛的接受度。临床中多在第一产程活跃期后予椎管内阻滞麻醉，但此时产妇已经受较长时间疼痛，焦虑等负面情绪已产生，不利于顺利分娩。而结合产妇疼痛评分提前予以分娩镇痛，可缓解产妇的焦虑情绪；且能够松弛宫颈、阴道壁等，防止不协调性子宫收缩，在镇痛后继续鼓励自由体位，达到同样宫缩压力下宫颈扩张加速，促使活跃期缩短[10]。本研究中第二产程时长没有明显组间差异，可能是由于产妇疼痛缓解后短暂的休息能够为第二产程保存体力，有助于第二产程的顺利进展。本研究中NBAS-APS模式下会阴切开和裂伤发生率更低，可能是由于第二产程持续应用镇痛泵，使产妇更好配合助产士的指导，胎头娩出时能够控制屏气力度，减少了会阴损伤。