我国不孕症女性心理体验质性研究的系统评价和Meta整合

唐文豪，李彦伶，黄麒榕，黄棋，孙鸿燕

(西南医科大学 护理学院，四川 泸州 646000)

不孕症已经成为全球公共卫生问题，有数据显示，全球有1.86亿人受到不孕不育的影响[1]。我国女性不孕症患者数已经超过5000万，占育龄女性的15%[2]。不孕症女性存在较为严重的焦虑抑郁和较低的自尊感，生育生活质量处于较低水平[3]。不同文化背景下不孕症患者的生活体验及应对方式有所不同[4]，中国文化重视婚育与家族的延续，文化的独特性可能会对不孕女性的心理产生负面影响[5]。目前，采用质性研究的方法对不孕症女性的心理体验进行剖析的研究逐渐增多，为更全面诠释中国文化背景下不孕症患者的心理体验，本研究采用Meta整合中汇集性整合方法对我国不孕症患者患病体验质性研究进行归纳整合，以期为制定临床护理干预措施及构建家庭社会支持系统提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 计算机检索中国知网、万方、中国生物医学文献数据库、VIP、PubMed、Web of Science、The Cochrane library 、EMbase数据库中有关中国不孕症女性心理体验质性研究，检索时限均为建库至2020年6月。采取主题词和自由词相结合的方式，中文检索词包括：不孕症/不孕不育/不孕不育症；感受/体验/需求/访谈；现象学/扎根理论/质性研究。英文检索词为：Infertility/Sterility/Subfertility；experience*/feeling*/need*/interview*/focus group；qualitative research/phenomenology/grounded theory；China/Chinese。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：采用PICoS模型构建[6]。(1)P(population)研究对象为不孕症女性；(2)I(interest of phenomena)感兴趣的现象为不孕症患者患病感受、需求与心理活动；(3)Co(context) 患者确诊为不孕症的全过程；(4)S(study design)研究类型为现象学研究、扎根理论、民族志等。排除标准：(1)重复发表的文献；(2)非中英文文献；(3)综述或会议论文。

1.3 文献筛选和资料提取 由两名研究者(均受过规范循证护理培训)按照纳入与排除标准对文献进行独立筛选，提取资料后交叉核对，若有分歧则通过讨论解决。资料提取主要内容为：作者、地区、研究方法、例数、感兴趣的现象、情景因素(访谈时间/访谈地点)、主要结果。

1.4 文献方法学质量评价 由两名研究者独立对纳入文献依据澳大利亚循证卫生保健中心质性研究质量评价标准(2016)[7]进行评价。评价内容包括10个项目，均以“是”“否”“不清楚”“不合适”来评价。文献质量分为A、B、C 3个等级，所有标准均满足评定为A级，部分满足评定为B级，均不满足评定为C级。纳入A、B等级的研究，剔除C等级的研究。当两名研究者评价结果不一致时，则通过第三方讨论决定是否纳入。

1.5 Meta整合 本研究采用Meta整合中汇集性整合方法，整合过程严格遵循CERQual规范[8]。对质性研究的结果进行收集，考虑各类质性研究的哲学思想及其方法学的特异性和复杂性的前提下，充分理解其研究结果，并对结果进行重新解释、归纳，形成概括性的见解，达到从不同侧面、更高程度进行概念发展和现象诠释的目的[7]。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索到136篇文献。经End-Note软件去重后获得文献86篇。通过阅读文章标题与摘要，排除会议论文、综述、与本研究主题不符合文献47篇。阅读全文后，最终纳入9篇文献[9-17]，其中6篇中文文献，3篇英文文献。

2.2 纳入研究的基本特征与方法学质量评价 纳入研究的基本特征见表1。纳入研究中共涉及124例不孕女性，2项研究分别来自中国香港[10]与中国台湾[9]，其余均来自内地省份。纳入的9项研究方法学质量评价均为B级，仅1项研究[9]阐述了研究的哲学基础，其余文献均只描述了采用质性研究的方法。所有研究均未从文化背景、价值观的角度说明研究者自身的状况，未阐述研究者对研究的影响。

表1 纳入研究文献基本特征

2.3 Meta整合结果 研究者通过反复阅读、分析和解释纳入的9项研究，共提炼出34个完整的结果，将相似结果整理归纳成9个新类别，得到4个整合结果。研究结果-类别-整合结果的关系图见图1。

图1 纳入的研究结果、类别、整合结果的关系图

2.3.1 整合结果1：不孕症女性面临的主要压力和挑战

2.3.1.1 类别1：家庭关系维系障碍 女性认为，孩子是维护家庭关系重要的纽带(如果我们没有孩子作为缓冲，我们的婚姻将是严重的[10])。患有不孕症后，感觉到夫妻关系的冷淡(老公现在对我完全是一副冷冰冰的态度[13])，与丈夫之间的矛盾频发(得知不孕后，他经常因为小事和我吵架[12])，婚姻面临威胁(生不出孩子，我们的婚姻就保不住[14])以及婆媳关系的对立(婆婆对我不能生孩子一直不满意，我们吵过好几次架[12])。

2.3.1.2 类别2：家庭和社会压力沉重 建立一个有孩子的家庭是中国传统价值观的规范之一。失去了生育孩子的能力，女性承受来自社会传统规范的压力(婆婆感到非常失望。我丈夫的家人来自潮州，我感到压力重重[11])，认为自己的不孕是对孝道的违背(哎，不孝有三，无后为大[17])。此外，不孕症治疗的费用也给女性及家庭带去沉重的负担(花了好多钱，这次钱也是向亲戚朋友借的[17])。

2.3.2 整合结果2：负性体验突出

2.3.2.1 类别3：负性情感体验 由于无法生育孩子，女性产生强烈的内疚情绪(内心深处有一种内在羞愧感[10],老公对我很好，但我觉得对不起他[12]),独自悲伤(痛苦不堪，常常控制不了自己心中的难受，躲在没有人的地方痛哭流泪[14]),否定自我角色，对未来生活充满忧虑(没有孩子，对以后的生活没有把握[12])。

2.3.2.2 类别4：性生活体验差 女性感觉性欲下降(性欲明显下降，我们之间也很少交流[13])，性生活失去了乐趣(长期的治疗过程，使性生活都机械化，也失去兴趣[16])。将性生活视为安排好了的任务，消极对待(性生活就像例行公事，做完完事，做爱的目标只是怀孕[13])，甚至抗拒性生活(越想要孩子就越害怕性生活，性生活已经成为身心的负担[12])。

2.3.3 整合结果3：应对策略

2.3.3.1 类别5：接受事实，规划未来 面对不孕症所带来的压力与困扰，女性常采取积极的应对策略，如接受不孕的事实(不会有怀孕的机会了，我已经尽力了[9])，享受生活的自由空间(没有孩子，我可以享受我的生活，我可以学习不同的语言[10])，以坦然豁达的态度面对未来(其实生活应该顺其自然，没有孩子就算了[17])。

2.3.3.2 类别6：寻求宗教支持 女性希望通过宗教，抵御内心的痛苦和寻求希望(上帝为我们安排了所有事件，我坚信这一信念。我相信上帝会在某天给我一个婴儿，某天当上帝认为我准备好当好妈妈[10])，认为宗教可以给自己带来力量，参与宗教活动(我求神拜佛， 乞求观音送子[16])。

2.3.3.3 类别7：回避社交生活 女性选择回避社交，希望可以减少不孕带来的社会压力(我断绝了与那些有孩子的同事的关系，也远离了那些刚生完孩子的女性[10])，选择自我孤立与逃避(如果我的朋友生孩子了，我就不会在Facebook上浏览任何帖子。我讨厌看那些婴儿照片[10])。

2.3.4 整合结果4：渴望理解和支持

2.3.4.1 类别8：渴望亲人的关爱 女性渴望得到亲人的关爱(希望老公和公婆能多关心我一点，不要流露出失望的表情[12])，希望亲人能够理解自己的压力与痛苦(我还是希望老公能体谅我，不要流露出失望的神情[13])，并且认为亲人的支持包容至关重要(要是每次老公支持我、鼓励我，我觉得再大的苦我也愿意吃[14])。

2.3.4.2 类别9：渴望医护人员和技术的支持 由于缺乏相应的医学知识，女性在寻求治疗的过程中常感到迷茫(网上信息太多了，说法也不一致，我都不知道哪个对哪个错[13])，希望了解关于不孕症的相关信息(获取生殖医学知识，那应该是两全其美的事[15])，以及得到专家的指导(没有经验可借鉴，我还是希望得到专家的指导[13])。

3 讨论

3.1 本研究的方法学——Meta整合 Meta整合是建立在实用主义和胡塞先验现象学的哲学传统基础上的一种方法学，是对某个现象进行多方面的了解与解释，注重多个质性研究结果的整合，强调了护理学科的人文性与体现循证护理理念，促进了护理知识的发展与积累[18]。本次研究通过Meta整合的方法对我国不孕症女性心理真实体验进行深入诠释，文献筛查与资料提取以及质量评价均由两位研究者独立完成，所有纳入研究文献均经过严谨的文献质量评价，确保被纳入研究的真实性和严谨性。纳入研究文献中缺少研究者文化背景、价值观对研究的影响的阐述以及研究者的自我反思，但本次Meta整合研究整体纳入的研究质量较高。整合过程在不更改原有结果的基础上进行定性综合，最终形成诠释性整合结果，促进了研究结果在护理实践中的运用。

3.2 我国文化背景下不孕症患者的心理体验与应对 中国文化背景下的不孕症给女性带来了特殊的社会心理困扰[19]。本次Meta整合结果显示，不孕女性面临的主要压力和挑战包括家庭关系维系障碍与家庭和社会压力。面对传统家庭价值观念和不孕症的痛苦，女性负性体验突出。她们认为愧对家庭的期望以及女性身份。悲伤情绪主要来自于不和谐的家庭关系与性生活质量的降低，紧张的夫妻关系与婆婆的嫌弃使得不孕女性处境更为艰难。无法给家庭带来新生命，女性对未来充满焦虑。此外，性生活体验差也加重了女性负性情感，降低了女性生命质量。为应对压力与负性情感，女性采取不同的应对策略，其中包括积极应对方式，接受事实，规划未来，追求积极的人生哲学，寻求宗教支持。也有女性选择消极的应对方式，回避社会交往，而过度的回避也可能加深不孕女性内心的痛苦悲伤情绪。

3.3 引导公众对不孕症的理性认知，缓解不孕女性家庭与社会压力 女性及家庭成员认为不孕是耻辱的，认为不孕就是不孝，将未能生育的家庭视为不完整的家庭。有研究[20]显示，不孕女性非理性生育认知水平越高，病耻感水平越高。临床工作中应引导不孕女性对理智生育观念的认识，创新护理健康教育方式，通过同伴或资料宣传引导患者对生育的观念[20]。发挥社区护理与新媒体传播的优势，引导公众对不孕症的理性认知，减轻不孕所带来的污名化，缓解不孕女性面临的家庭与社会压力。

3.4 重视临床人文护理关怀，疏导不孕女性负性情感 本次Meta整合结果显示，不孕症给女性的生活造成较大困扰，负性体验突出，其中包括负性情感体验与性生活体验差。临床工作中应重视对不孕女性的人文护理关怀，可成立护理联合多学科的心理沟通交流工作小组，建立减压工作室与情感宣泄平台，疏导不孕女性负性情感。开展叙事护理，增加护患之间的情感沟通，并对患者的心身状况进行记录[21]。同时，关注不孕女性的性生活质量，提供性生活相关的情感疏导与医学支持。

3.5 构建家庭社会支持系统，发挥家属的核心照顾作用与加强卫生保健支持 本次Meta结果显示不孕女性渴望得到亲人理解与支持。而家庭关系的改善能帮助患者有效缓冲应激和压力[22]。建议依托医院或社区构建家庭社会支持系统，同时注重家属情绪需求的评估与疏导，发挥家属的核心照顾作用，促进家庭关系的和谐。同时建议利用延续护理模式，构建线上线下交流平台，如微信群指导与举办专家专题讲座，加强不孕女性的医疗保健指导，提高不孕女性的生存质量。