淋巴细胞免疫治疗不明原因复发性流产的疗效观察

张进进, 孙晓丽, 王海莹, 魏 翠, 黄永莉, 陈立力, 邢颜超

(新疆军区总医院输血科, 新疆乌鲁木齐 830000)

习惯性流产( habitual abortion，HA)也称复发性流产，指自然流产连续发生2次或2次以上，妊娠不足28W或胎儿体重小于1000g而终止妊娠者。其发病机制复杂，除了遗传因素、内分泌失调、生殖道异常、环境及心理因素等有明确病因外，约40%-60%患者发病原因不明，定义为不明原因复发性流产〔1-2〕。不明原因复发性流产对妊娠妇女造成极大的生理和心理创伤，对家庭的稳定产生一定的负面影响。临床研究发现，母体免疫耐受及其他免疫调节作用，对维持正常妊娠起到重要作用。同时医学家们认为封闭抗体可以阻止胚胎中父系抗原遭母体免疫系统的识别与损害，而封闭抗体缺乏是引产的重要免疫因素，因此采取淋巴细胞主动免疫治疗可避免流产的发生，提高妊娠率〔3〕。本次研究中选取我院200例封闭抗体阴性的不明原因复发性流产患者为研究对象，通过对比对照组和观察组的妊娠成功率，分析观察淋巴细胞主动免疫治疗不明原因复发性流产的临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年1月-2019年12月我院收治的200例封闭抗体阴性的不明原因复发性流产患者作为研究对象。纳入标准为：患者年龄22-40岁，自然流产次数≥2次，经检查男女双方无家族遗传病，染色体正常，性激素、空腹血糖、甲状腺功能、血凝功能及免疫功能检查结果正常，自身抗体、RCH检查呈阴性，既往无输血史，接受治疗前3个月未经过任何免疫治疗和接种。男方精液分析正常，女方排除宫腔粘连、宫腔畸形，且月经和排卵正常。将符合条件的200例患者随机为对照组与观察组，每组各100例。其中对照组患者平均年龄(28.0±5.4)岁；流产次数：2次流产62例，3次流产29例，4次以上流产9例。观察组患者平均年龄(28.0±6.1)岁；流产次数：2次流产59例，3次流产30例，4次以上流产11例。两组患者年龄、流产次数等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。观察组治疗前男方行乙型肝炎、丙型肝炎、人类免疫缺陷病毒及梅毒血清学筛查，如有阳性者，用其他健康个体作为免疫原供者替代展开治疗。治疗前，所有患者均需签署治疗知情同意书。

1.2 方法对照组行地屈孕酮常规治疗，观察组在对照组治疗基础上行淋巴细胞主动免疫治疗。

1.2.1淋巴细胞主动免疫治疗 输血科医师将淋巴细胞主动免疫治疗原理及相关情况介绍后，患者签定《淋巴细胞主动免疫治疗知情同意书》，由医生告知治疗方案，即计划妊娠前2-3个月患者开始接受治疗，治疗频率为每隔1周1次，4次为一个疗程，一个疗程结束1周后复查封闭抗体，阳性者鼓励并指导6个月内妊娠，妊娠后立刻行维持治疗，治疗频率为每隔1周1次，直至孕12周左右。如阳性患者6个月内未受孕，指导进行每月1次的维持治疗，受孕后治疗方案同上。对一个疗程治疗后封闭抗体检则仍为阴性的患者继续进行2次治疗，再次复查封闭抗体，不论是否转阳均指导妊娠。治疗过程中采集男方静脉血样20 ml，常规加入肝素作抗凝处理并分离淋巴细胞，制备淋巴细胞悬液，液体量为1.5 ml，淋巴细胞计数在(2-6)×106范围内，选择患者前臂内侧给药，选择皮内注射的方法，分5-7点均匀注入淋巴细胞悬液即可。

1.2.2常规地屈孕酮治疗 监测排卵指导患者受孕，排卵后2天开始口服地屈孕酮，确定妊娠后继续服用至孕12周。治疗期间动态监测β-绒毛膜促性腺激素、孕酮水平，治疗过程中如出现腹痛、阴道出血及β-绒毛膜促性腺激素值增高不理想及孕酮下降的情况，立刻调整治疗方案，增加地屈孕酮用量10 mg，3次/d，维持至孕12周。

1.2.3疗效判定标准 对两组患者妊娠早期行β-绒毛膜促性腺激素、孕酮水平监测，孕期行B超检测未见胎儿异常且妊娠≥34周为妊娠成功，孕期中发生流产或因胎儿畸形引产则为妊娠失败。

2 结果

治疗后，观察组妊娠成功率为83%，对照组妊娠成功率为57%，观察组妊娠成功率显著高于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 观察组与对照组患者妊娠成功率比较(n)

3 讨论

复发性流产发病机制复杂，除了遗传因素、内分泌失调、生殖道异常、环境及心理因素等有明确病因外，尚有诸多复发性流产原因不明。已有研究中显示，约50%的复发性流产的产生与免疫因素有关，因母胎之间发生免疫排斥所致〔4〕。

生殖免疫学认为，妊娠是半同种移植过程，胚胎一半来自于父亲的HLA位于滋养细胞表面，能刺激母体免疫系统，产生IgG型抗体，即封闭抗体。封闭抗体可阻止自身免疫反应，关闭胎盘滋养细胞与母体淋巴细胞反应，避免T淋巴细胞识别胎儿抗原，阻止细胞毒性T淋巴细胞对胚胎的免疫攻击，在保护胎儿及维持妊娠过程中发挥重要作用〔5〕。当胚胎中父系抗原不能刺激母体产生足够的免疫应答，患者体内封闭抗体水平偏低，使得母体免疫系统容易对胚胎产生免疫攻击，从而引起流产的发生。如孕妇体内产生足够封闭抗体，可保护胚胎的生长和发育。已有研究显示，母体免疫耐受及其他免疫调节作用，对维持正常妊娠起到重要作用〔3〕。同时研究者们认为封闭抗体主要因胚胎人类白细胞II类抗原与滋养叶淋巴细胞交叉抗原而产生，通过与胎儿胎盘滋养叶抗原结合或母体淋巴细胞结合，封闭抗体可以阻止胚胎父系抗原遭母体免疫系统的识别与损害，因此采取相关治疗可有效避免流产的发生，提高妊娠率〔6〕。

淋巴细胞主动免疫治疗是利用丈夫或健康捐赠者(第三方)外周血的淋巴细胞作为抗原，刺激母体体内产生封闭抗体，从而防止胚胎来自父方的抗原被母体免疫系统当做异物识别和杀伤〔7〕，起到保护胚胎作用〔8〕。2013年， Khonina NA et.Al研究的数据表明〔9〕，丈夫淋巴细胞主动免疫治疗人混合淋巴细胞反应封闭因子复发性流产患者，随着母体免疫反应的增强，封闭因子的诱导出现，复发性流产患者的妊娠结局得到改善。花艳蕉等〔10〕对 PubMed、 Medline、 Embase，中国生物医学文献数据库，中国知网、万方数据库和维普数据库中1996年1月至2015年12月淋巴细胞主动免疫治疗相关文献进行荟萃，对封闭抗体阴性复发性流产患者淋巴细胞主动免疫治疗有效性展开Meta分析评估，经分析结果证实用淋巴细胞主动免疫治疗封闭抗体阴性的复发性流产患者，可明显提高流产患者妊娠率，降低流产风险。

目前，淋巴细胞主动免疫疗法的安全性问题是临床关注的重点问题之一。这就要求我们治疗前对血性传染病进行严格检查，重视淋巴细胞分离制备过程的无菌操作及治疗操作中的消毒操作制度等。在本研究中对两组患者治疗前后进行观察随访，均无明显不良反应出现。

综上所述，淋巴细胞主动免疫治疗复发性流产，操作简便、安全，不良反应轻微，疗效确切，具有临床推广应用价值。同时如何规范其治疗方案达到更好的临床效果，亦值得思考和关注。