Illizarov牵拉与截骨融合分期治疗跟骨骨折畸形愈合△

郭宝磊，侯宝贤，赵春丽，孙齐明，张圣卿

（沈阳市骨科医院，辽宁沈阳110000）

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，多数是由于高处坠落受伤［1］。由于损伤时暴力较大，可能合并其他脏器损伤或严重开放性损伤，跟骨无法一期手术治疗，从而转变成为陈旧性跟骨骨折［2，3］。严重的陈旧性跟骨骨折，由于骨折畸形愈合，跟骨内翻、高度丢失严重，周围软组织长时间挛缩而造成复位困难，以及切口皮肤问题，使得陈旧性跟骨骨折成为足踝外科难以解决的问题［4，5］。Stephers III型陈旧性跟骨骨折，为严重的跟骨畸形并伴有距下关节骨性关节炎，手术需要进行距下关节融合［6，7］。谢鸣教授采用一期距下关节融合，Ilizarov外固定架固定缓慢矫形的方法进行治疗［8］。本科室通过采用一期行跟骨截骨Ilizarov外固定架固定矫形，二期跟骨外侧壁减压距下关节融合的方式，取得了较好的效果，现报告如下。

1 手术技术

1.1 术前准备

入院后完善相关检查，给予抗凝消肿治疗，术前行下肢静脉超声检查。并摄跟骨侧位、轴位X线片，行CT扫描，如图1a、1b。术前进行Ilizarov外固定架设计：依据3D-CT检查，根据患者跟骨畸形的具体情况设计个性化的Ilizarov外固定架，基本构架如图1c，小腿处两平面固定，固定距骨及前足，防止调整时前足外翻畸形。可调节延长螺纹杆，进行跟骨后结节延长，同时松解跟腱。侧方的延长螺纹杆，可以纠正跟骨内翻畸形。

1.2 麻醉与体位

采用椎管内麻醉，在大腿上气囊止血带。患者取俯卧位。

1.3 一期手术

安装Ilizarov外固定架，按照穿针通道原则，双平面固定小腿，一枚克氏针将距骨固定至Ilizarov外固定架，并固定前足，2枚Schanz螺钉交叉固定跟骨后结节，取距下关节后侧垂直型切口，切开皮肤及皮下至跟骨，摆锯垂直截断跟骨，椎板撑开器适当撑开内侧骨皮质，使跟骨完全截断。根据患者的具体情况，决定施行腓骨肌腱松解术、跟腱经皮松解术、内侧结构松解术。碘伏消毒后缝合创口，如踝关节屈曲较重，则进行跟腱的经皮延长，并组装预先设计小腿前方的跟腱延长提拉杆。

1.4 一期术后处理

术后根据外固定架调整方案，并根据患者自己耐受程度进行外固定架调整，定期针道护理。调整的顺序：首先进行跟骨内翻的矫正，内侧的延长螺纹杆，每次延长1 mm，每天延长的次数根据患者自身的耐受程度决定。纠正内翻后，再行跟骨高度的纠正，两侧及后侧的螺纹杆，每次延长0.25 mm，每天延长4次。当足弓恢复，预估跟骨调整到位后，行X线片检查，确定跟骨矫正到位后停止调整。局麻下2枚2.5 mm克氏针固定截骨的跟骨后结节与前方跟骨。将外固定架拆除，针道定期换药，至完全闭合。拆除外固定架后待X线片示跟骨矿化后行距下关节融合手术。

1.5 二期手术

避开内侧瘢痕（图1d），取原外侧垂直切口，在距下关节处120°向前方斜形切口，锐性剥离跟骨，进行外侧跟骨壁减压术，去除多余的外侧骨壁，跖底处如有异常负重骨质予以适当清理，骨刀去除距下关节关节面，将外侧壁去除的骨质咬碎后行颗粒状植骨于距下关节处，克氏针临时固定，术中C形臂示跟骨位置良好后，2～3枚无头加压钉固定跟骨后结节、跟骨、距下关节（图1e,1f），如有骨质疏松不稳定患者，可辅助克氏针固定。大量生理盐水冲洗后，碘伏消毒，无张力缝合切口。

1.6 二期术后处理

术后常规定期换药，非负重行踝关节功能锻炼，术后2周拆线，如有克氏针则固定术后6周拆除克氏针。术后3个月在支具保护下行走，定期行X线片检查，观察骨质愈合情况及跟骨是否存在复位丢失。

2 临床资料

2.1 一般资料

2014年10月—2019年2月收治18例严重陈旧性跟骨骨折患者。男13例，女5例；年龄29～65岁，平均（47.56±9.65）岁，左足7例，右足11例。受伤至手术时间平均（20.83±10.68）个月。所有患者入院时均有明显的行走时疼痛。查体外踝下均存在压痛。3例患足足跟处皮肤破溃窦道形成。18例患者均存在不同程度的距下关节骨性关节炎表现，同时跟骨增宽、内外翻明显、跟骨结节上移，跟骨体部变小。术前跟骨轴位平均宽度（45.06±2.59）mm；Böhler角平均 （-3.11±7.26）°，Gissane 角平均（92.17±12.73）°。Stephers-Sanders分型均为 III型［9］，2例患足有踝关节骨性关节炎表现，以踝关节内侧疼痛为主。本研究经医院伦理委员会审批，所有患者均知情同意。

2.2 初步结果

一期外固定手术时间为63～91 min，平均（77.78±8.47）min，二期距下关节融合手术时间为54～88 min，平均（70.44±8.47）min，两次手术间隔时间为7～13周，平均（10.33±1.63）周。

平均随访时间（22.17±3.64）个月。其中1例差的患者为跟骨处严重骨质疏松患者，在跟骨牵张后出现牵引针松动，跟骨成骨不足，跟骨矫形不足造成残留疼痛。4例患足出现Ilizarov外固定架克氏针的轻微针道感染情况，有少量脓性分泌物渗出，经过换药渗出减少，针道处皮肤在拆除外固定架更换克氏针临时固定后自行愈合。1例患足，在术后3年时出现了距舟关节骨性关节炎，又进一步进行了距舟关节融合。末次随访时AOFAS踝与后足评分46～92分，平均为（81.17±10.29）分；临床结果评定为优2例，良13例，一般2例，差1例，优良率83.33%。所有患者足外形恢复良好，能穿普通鞋。

影像方面，术后所有患者跟骨高度均得到了恢复，纠正了跟骨内翻。Böhler角由术前的平均（-3.11±7.26）°，恢复到平均 （29.94±3.54）°（P<0.05）；Gissane角由术前的平均（92.17±12.73），恢复到平均（121.33±8.75）°（P<0.05）。典型病例影像见图1。

图1 患者，男，30岁，高处坠落伤后术后疼痛畸形6个月 1a:术前跟骨侧位X线片示跟骨塌陷，跟骨高度长度丢失，距下关节自发融合 1b:跟骨轴位X线片示跟骨宽度变宽、内翻 1c:自行设计的外固定架构架，包括恢复跟骨长度的骨延长杆，恢复跟骨高度的后侧延长杆，纠正内翻畸形的内侧延长杆，以及纠正足下垂的提拉杆 1d:足外观见足部内侧植皮处贴骨瘢痕，跟骨长度、高度丢失 1e,1f:跟骨矫形术后2年，跟骨侧轴位X线片示跟骨愈合良好，跟骨长度、高度、宽度均恢复良好

3 讨论

跟骨骨折是复杂的跗骨关节内骨折，经常由于不同原因导致治疗延迟，使新鲜的跟骨骨折转变为复杂的陈旧跟骨骨折。Stephens分型III型为严重的陈旧性跟骨骨折，包括跟骨外膨，伴有广泛、严重的距下关节炎，跟骨体畸形愈合伴有后足的内翻或外翻畸形［10，11］。因为已有严重的距下关节炎，无法通过切开复位内固定手术解决疼痛问题，距下关节融合手术可以确切的解决距下关节创伤性关节炎疼痛的问题。目前对于Stephens III型距下关节融合的常用的手术方法包括距下关节原位关节融合术、距下关节撑开植骨融合术以及跟骨旋转截骨丘部重建距下关节融合术［12，13］。

与传统的跟骨畸形矫形距下关节融合相比［14，15］，本方法具有以下优势：（1） 在跟骨截骨Ilizarov外固定架固定的缓慢调整，可以使皮肤及跟腱松解，大大降低陈旧跟骨骨折手术切口风险；（2）缓慢牵张调整，可以最大程度的恢复跟骨形态；（3）两次手术，操作技术简单，适合基层医生开展，同时手术操所需时间短，可以降低切口风险和感染的发生；（4）可以不使用结构性骨块，避免了自体取骨处的创伤，以及异体骨块排斥感染不易愈合情况。

与谢鸣教授提出进行一期融合距下关节融合，同时进行截骨矫形Ilizarov固定缓慢调整纠正畸形相比［8］，采用分期的方法优势如下：（1）一期外固定时，可以快速的进行矫形，二期拆除外固定改为内固定，缩短外固定架固定等待矿化的时间，减小针道感染的风险；（2）避免了后期由于Ilizarov外固定架遮挡，无法判断跟骨矫形程度的问题；（3）外固定架出现针道感染的概率较高，如已有内固定物时再进行外固定，针道感染一旦扩散到原始内固定物，可能造成骨髓炎的发生。

Ilizarov分期治疗跟骨骨折畸形愈合仍具有一定的局限性，如需要两次手术，与传统手术相比治疗周期长，外固定架固定时有针道感染风险，外固定架固定时无法行走，同时还需要长时间的随访，判断患者预后。即便有一定的局限性，但对于严重的陈旧性跟骨骨折，Ilizarov的分期治疗仍然是一种简单有效、值得临床推广的治疗方法。