枕颈融合术后吞咽困难的相关因素分析

王苏文，杨金华，沈忆新*

（1.苏州大学附属第二医院脊柱外科，江苏苏州215004；2.常熟市第二人民医院骨科，江苏苏州215000）

早在1927年，Forester首次报道了通过枕颈固定 手术治疗上颈椎疾患［1］。因其能够恢复枕颈部的稳定性，此后该术式被广泛用于颅颈交界区疾病的治疗［2］。与此同时，枕颈融合术也会出现许多相应的并发症，如感染、脊髓神经损伤、椎动脉损伤、吞咽困难甚至是呼吸困难等［3］。然而，大部分脊柱外科医生对于这一并发症仍较为陌生。既往研究表明，枕颈融合术后吞咽困难的发生率在20%左右［4］。虽然吞咽困难不像脊髓神经损伤等并发症危及生命，但也会导致生活质量严重下降，住院时间延长等，如若合并呼吸困难者也可能危及生命。因此，明确枕颈融合术后吞咽困难发生的危险因素对于避免这一并发症意义重大。本文回顾性分析2013—2019年于本院行枕颈融合手术患者的资料，总结、分析并探讨枕颈融合术后出现吞咽困难的发生率及相关危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）因骨折、肿瘤、类风湿性关节炎、枕颈部畸形、颈椎退变性疾病于本院行枕颈融合术；（3）随访时间≥1年。

排除标准：（1）病史资料缺失；（2） 术前即存在吞咽苦难；（3）未接受完整随访；（4）术后明确诊断患有口、咽、食道等相关疾病。

1.2 一般资料

根据纳入及排除标准，回顾性分析2013—2019年于苏州大学附属第二医院接受枕颈融合术患者的病史资料。共计纳入病例33例，其中男19例，女14例，手术节段分别为O～C217例，O～C310例，O～C44例，O～C52例。本研究经过医院伦理委员会审核批准（批件号：JD-LK-2020-048-01），所有患者均知情同意。

1.3 手术方法

患者气管插管全身麻醉后取俯卧位，固定头部。取颈后正中切口，暴露手术区域，C2及以下手术节段置入椎弓根钉（或）侧块螺钉，随后置入枕骨螺钉。如有颈髓压迫者，则行相应节段减压。透视确定内固定位置满意后，钛棒连接，锁紧螺帽。高速磨钻打磨枕骨及拟融合的颈椎后部皮质骨，置入自体骨或异体骨。所有患者手术均顺利，术中无血管神经损伤。术后常规予以抗感染、激素、神经营养等对症治疗，引流量<50 ml/d时拔除引流管，指导患者佩戴支具下床活动

1.4 评价指标

吞咽困难的评估：吞咽困难是指吞咽时有阻塞感和（或）吞咽时较平常更费力。对于吞咽困难的评估，采用Bazaz评分系统评估［5］（表1）。

表1 Bazaz评分系统

采集患者基线资料，包括性别、年龄、BMI、术前诊断、术中出血量、手术时间等。行影像检查，测量方法见图1a，（1）枕颈角（occipital-cervical 2 an⁃gle,O-C2）是指McGregor's线与C2椎体下终板平行线之间的夹角；（2）C2～7角是指C2椎体下终板平行线与C7椎体下终板平行线之间的夹角；（3）口咽部气道最窄距离（the narrowest oropharyngeal airway space,nPAS）为悬雍垂与会厌之间气道最狭窄距离。分别计算各影像参数手术后（Po）与术前（Pre）的差值（difference,d），与变化率（%），如 dnPAS%=dn⁃PAS/PrenPAS×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0（SPSS，美国）软件进行统计分析。根据术后是否发生吞咽困难分为两组，计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，资料呈非正态分布时采用Mannwhitney U检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。以是否出现吞咽困难作为因变量，其他因素为自变量进行二元多因素逻辑回归分析。关于dnPAS及dnPAS%与dO-C2的相关性采用线性分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 吞咽困难发生的描述性分析

所有患者均手术顺利，无脊髓、神经损伤情况，无重度吞咽困难或呼吸困难情况。33例患者中，共有5例术后出现吞咽困难，发生率为15.15%。末次随访时，其中4例患者吞咽困难症状无明显缓解，2例固定节段为O～C3，2例固定节段为O～C4；另外1例患者吞咽困难症状较术后明显缓解，其O～C2角较术前增大，固定节段为O～C2。典型病例影像见图1b，1c。

图1 患者，女，65岁，上颈椎畸形，行枕颈融合术 1a:测量指标 A:McGregor线，硬腭后缘至枕骨鳞部最低点连线 B:C2椎体下终板平行线 C:C7椎体下终板平行线；nPAS:口咽部气道最窄距离 1b:术前颈椎侧位X线片示O-C2角为31°，nPAS为7.76 mm 1c:术后颈椎侧位X线片示O-C2角为18°，nPAS为3.18 mm，与术前相比，O-C2角减小13°、nPAS减小4.58 mm、dnPAS%为59.02%

2.2 单因素分析结果

按枕颈融合术后是否发生吞咽困难分为吞咽困难组5例和非吞咽困难组28例。两组患者单项因素比较见表2。吞咽困难组的dO-C2和dnPAS显著低于非吞咽困难组，差异均有统计学意义（P<0.05），但是两组患者年龄、性别、术中出血量、手术时间、体质指数 （body mass index,BMI）、PreO-C2、PrenPAS、PreC2～7、PoO-C2、PonPAS、PoC2～7和 dC2～7差异均无统计学意义（P>0.05）。

表2 发生与未发生吞咽困难两组患者的单因素比较

2.3 吞咽困难的多因素分析

以是否发生吞咽困难的二分变量为因变量，dOC2、dnPAS为自变量行多因素逻辑回归分析，模型分类能力为97.00%，经卡方检验模型有效（x2=17.120，P<0.001），结果表明，dnPAS（B=-0.855，SE=0.411，Wald值 =4.316，OR=0.425， 95%CI0.190～0.953，P=0.038）是术后发生吞咽困难的独立保护性因素。

2.4 术后与术前影像测量指标差值Pearson相关分析

dO-C2与dnPAS、dnPAS%线性分析结果见图2。结果显示dnPAS与dO-C2呈正相关性（r=0.806，P<0.001），dnPAS%与dO-C2呈正相关性（r=0.460P<0.001）。

图2 术后与术前影像测量指标差值Pearson相关分析的散点直线图 2a:dO-C2与dnPAS呈显著正线性相关关系 2b:dO-C2与dnPAS%呈显著正线性相关关系

3 讨 论

本文通过对枕颈融合术后出现吞咽困难的相关因素进行分析，通过多因素逻辑回归分析表明，dnPAS是术后发生吞咽困难的独立保护性因素。同时，33例枕颈融合手术患者相关性分析显示，dnPAS、dn⁃PAS%均与dO-C2呈正相关性。

Yoshida等［6］报道了第1例上颈椎术后出现吞咽困难的病例，影像学检查证实O～C2角较术前明显减小，后行翻修手术，调整固定角度后患者吞咽困难症状明显好转。有研究指出，O～C2角变小可能会引起鼻咽部返流和误吸，进而引起吞咽困难［7］。同时O～C2角变小会导致下颌骨后移，使口咽部容积减少，进而导致口咽部机械性狭窄。这种机械性狭窄可产生物理阻塞作用，影响食物下咽，这可能是枕颈融合术后吞咽困难的解剖学基础［8］。

本次研究结果显示，O～C2角每减小10°，nPAS将减少3.442 mm，接近35%，而口咽部的机械性狭窄无疑会导致吞咽困难。而存在口咽部机械性狭窄的患者，症状很难在术后自行缓解［9］。本次研究中，吞咽困难症状持续存在的患者有4例，该类患者O～C2角减小>5°，nPAS减小>2.3 mm。术后吞咽困难症状已经缓解的1例患者影像学检查显示O～C2角较术前增大，对于该类患者，大部分会在术后1年内缓解。

同时，在5例出现吞咽困难的患者中，有2例只接受了短节段的枕颈融合，这说明即使是短节段的枕颈固定也会导致口咽部的机械性狭窄。虽然枕颈固定后，下颈椎会代偿性改变［10］，但仍不足以代偿这种变化。

通常手术时，为了暴露手术区域，患者常被摆放为屈曲体位，这无疑会导致O-C2角的减小，而术者在固定钛棒前若忽略这一点，患者头部将被固定在过度屈曲位。Wang等［11］的研究表明，术中注意维持O-C2角，可显著降低术后吞咽困难的发生率。

随着年龄的增长，口咽部解剖关系的改变及生理学上的退变也可能导致吞咽困难的发生［12～14］，但是本次研究结果表明，吞咽困难的发生与年龄无明显相关性。原因可能是年龄增长导致的吞咽困难是渐进性的，大部分患者无明显主观性的感觉。

本研究的不足：首先，本次研究为回顾性研究，并且样本量较少，一些变量在多因素分析时未纳入，以识别独立的影响因素。其次，吞咽困难是一项主观性评价，缺乏钡餐造影检查等客观评价指标。最后，O-C2角无法反应颅骨与枢椎之间的平移变化，所以其在寰枢椎半脱位患者中的应用仍有待商榷［15］。

综上所述，吞咽困难是枕颈融合术后较常见的并发症之一，dnPAS增大的患者术后不易发生吞咽困难。术中注意维持O-C2角可能有助于降低吞咽困难的发生率。