测量截骨联合间隙平衡全膝关节置换治疗膝骨关节炎

苗卫华，王 宏，李 康

（菏泽市立医院关节外科，山东菏泽274000）

人工全膝关节置换术是治疗中晚期严重膝关节病变的一种有效手段，但是良好的疗效依赖于正确的手术技术和熟练的操作技巧，其中测量截骨技术和间隙平衡技术是目前最主要的两种手术技术。在测量截骨技术中，股骨假体轴的旋转定位主要依赖于外科经股骨上髁轴、股骨后髁连线和Whiteside线，然后通过软组织及韧带的松解实现膝关节伸屈间隙的平衡。间隙平衡截骨技术首先对伸直间隙进行内外侧平衡，然后通过截骨获得和伸直间隙一样的矩形屈曲间隙，进而获得伸屈间隙平衡以及屈曲间隙内外侧平衡。实践证明，在膝关节病变相对较轻的患者中，测量截骨技术和间隙平衡技术都能够取得满意的临床疗效［1，2］。但是在膝关节病变较重、发育异常的患者，常用的解剖标志往往不容易辨别，增生骨赘较多，韧带变性或者可能存在变异，单纯应用测量截骨技术可能存在截骨定位误差，而联合应用间隙平衡技术有可能提高手术精准性、减少不必要的手术创伤［3，4］。本研究将患者分为测量截骨组和联合截骨组，比较两种截骨方式的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）中重度膝骨关节炎，保守治疗3～6个月无效；（2）选用美国强生PFC膝关节假体；（3）采用单纯测量截骨或测量截骨联合间隙平衡技术。

排除标准：（1）活动性炎性疾病；（2）合并严重的其他系统疾病；（3）骨缺损严重需使用垫块及延长杆者。

1.2 一般资料

本研究为回顾性研究，2015年8月—2018年8月，共116例中重度膝骨性关节炎患者行全膝关节置换术。依据术前医患沟通结果，57例采用测量截骨（测量截骨组），59例采用测量联合间隙平衡技术截骨（联合截骨组）。两组术前一般资料见表1，两组患者在年龄、性别、体质指数（body mass index,BMI）、侧别和病程的差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会审批，所有患者被告知治疗方案并签字同意。

表1 两组一般资料与比较

1.3 手术方法

全麻或硬膜外麻醉，膝前正中切口髌旁内侧入路，清理过度增生骨赘，切除残留前后交叉韧带、部分脂肪垫及退变半月板。伸屈膝关节评估下肢力线及软组织挛缩程度（图1a）。

测量截骨组：屈膝，髌骨向外侧脱位。髓外定位装置引导下，行胫骨近端垂直截骨。外侧胫骨平台中心为标志，截骨8～10 mm。股骨远端6°外翻截骨，截骨9 mm，伸直间隙紧张者加截2 mm。伸膝评估伸直间隙，必要时软组织松解或进一步截骨，以获得内外侧张力平衡及大小合适的伸直间隙（图1b）。屈膝，股骨远端标记股骨上髁轴及whiteside线（图1c），测量股骨假体大小，采用自带工具定3°外旋，根据标记线适度调整。安放截骨模块完成股骨前髁、后髁及2个斜面的截骨。若屈曲间隙内外侧不平衡，行软组织松解，直至形成内外侧平衡的矩形间隙。

联合截骨组：胫骨截骨和股骨远端截骨步骤同上述测量截骨法。安放四合一截骨模块后，屈膝90°并适度牵拉小腿，置入间隙测量器，以胫骨截骨面为基准，评估屈曲间隙大小及内外侧平衡。如果伸膝间隙和屈膝间隙内外侧不平衡，利用间隙模块划线，重新定位。置入四合一股骨截骨模块，再次评估满意后进行股骨前髁、后髁、后斜、前斜截骨。间隙平衡定位是后髁截骨参考依据，若间隙平衡定位与测量法经股骨上髁轴定位相差较多，需要再次确认胫骨截骨是否垂直，避免误导定位（图1d）。

股骨远端行髁间截骨，安装试模评估膝关节稳定性及髌股关节轨迹。制作胫骨骨槽。创面冲洗干净，涂抹骨水泥，安放胫骨、股骨假体及衬垫，伸直膝关节，清理骨水泥，等待硬化。髌股轨迹不佳者行外侧支持带松解。

1.4 评价指标

记录手术操作时间、出血量、股骨后髁截骨量、下地时间和住院时间及髌骨外侧支持带松解率。采用膝关节协会评分（Knee Society Score,KSS）和膝伸屈活动度（range of motion,ROM）评价临床效果。行影像学检查，测量股骨胫骨角（femorotibial angle,FTA）、胫骨平台角（tibial plateau angle,TPA）、胫骨平台后倾角（posterior tibial slope,PTS）。

1.5 统计学方法

使用SPSS 23.0统计软件进行数据处理。计量数据采用±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内不同时间点比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者手术顺利，术中无血管、神经损伤等严重并发症。两组患者围手术期资料见表2。两组患者手术时间和术中出血量差异无统计学意义（P>0.05）；联合截骨组股骨内后髁截骨量显著大于测量截骨组（P<0.05），但是两组股骨外后髁截骨量差异无统计学意义（P>0.05）；髌骨外侧支持带松解率联合截骨组为3.39%，而测量截骨组为15.79%，差异有统计学意义（P=0.023）。联合截骨组下地时间显著早于测量截骨组（P<0.05），但两组间住院时间的差异无统计学意义（P>0.05）。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

images/BZ_14_1287_849_1712_965.pngimages/BZ_14_1712_849_1938_965.pngimages/BZ_14_1938_849_2155_965.pngimages/BZ_14_2155_849_2277_965.pngimages/BZ_14_1287_1031_1712_1098.pngimages/BZ_14_1712_1031_1938_1098.pngimages/BZ_14_1938_1031_2155_1098.pngimages/BZ_14_2155_1031_2277_1098.pngimages/BZ_14_1287_1164_1712_1230.pngimages/BZ_14_1712_1164_1938_1230.pngimages/BZ_14_1938_1164_2155_1230.pngimages/BZ_14_2155_1164_2277_1230.pngimages/BZ_14_1287_1297_1712_1363.png手术时间（min）股骨内后髁截骨厚度（mm）下地时间（h）images/BZ_14_1712_1297_1938_1363.png79.47±12.15 8.79±0.72 24.45±4.89images/BZ_14_1938_1297_2155_1363.png75.73±10.55 9.84±1.12 22.58±3.96images/BZ_14_2155_1297_2277_1363.png0.079<0.001 0.026

联合截骨组无术后早期并发症；测量截骨组出现膝前疼痛3例，皮下脂肪液化1例，对症处理后痊愈。两组均未发生深部感染、症状性血栓等严重并发症。

2.2 随访结果

所有患者随访24～36个月，平均（28.22±3.47）个月。两组患者随访结果见表3，随时间推移，两组患者KSS评分和ROM显著增加（P<0.05）。术前两组间KSS评分和ROM的差异无统计学意义（P>0.05）；术后1个月时，联合截骨组的KSS评分和ROM均显著优于测量截骨组（P<0.05）；但是术后6个月和末次随访时两组间KSS评分和ROM的差异无统计学意义（P>0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

images/BZ_14_204_2468_625_2541.pngKSS评分（分）images/BZ_14_625_2468_956_2541.pngimages/BZ_14_956_2468_1369_2541.pngimages/BZ_14_1369_2468_1900_2541.pngimages/BZ_14_1900_2468_2276_2541.pngimages/BZ_14_204_2614_625_2687.pngimages/BZ_14_625_2614_956_2687.pngimages/BZ_14_956_2614_1369_2687.pngimages/BZ_14_1369_2614_1900_2687.pngimages/BZ_14_1900_2614_2276_2687.pngimages/BZ_14_204_2760_625_2833.pngimages/BZ_14_625_2760_956_2833.pngimages/BZ_14_956_2760_1369_2833.pngimages/BZ_14_1369_2760_1900_2833.pngimages/BZ_14_1900_2760_2276_2833.pngimages/BZ_14_625_2906_956_2979.pngimages/BZ_14_204_2906_625_2979.pngimages/BZ_14_956_2906_1369_2979.pngimages/BZ_14_1369_2906_1900_2979.pngimages/BZ_14_1900_2906_2276_2979.pngimages/BZ_14_204_3052_625_3125.pngimages/BZ_14_625_3052_956_3125.pngimages/BZ_14_956_3052_1369_3125.pngimages/BZ_14_1369_3052_1900_3125.pngimages/BZ_14_1900_3052_2276_3125.pngimages/BZ_14_204_3198_625_3271.png术前术后6个月P值术后1个月末次随访images/BZ_14_956_3198_1369_3271.pngimages/BZ_14_625_3198_956_3271.png44.77±11.69 79.40±5.37<0.001 99.84±7.56 116.56±8.18images/BZ_14_1369_3198_1900_3271.png45.93±10.57 80.54±4.63<0.001 103.78±7.93 117.85±9.48 0.576 0.223 0.007 0.436images/BZ_14_1900_3198_2276_3271.png

随访过程中，两组患者均未发生持续膝前痛、髌骨脱位等不良事件，两组患者均无再次手术翻修者。

2.3 影像评估

两组患者影像测量结果见表4。与术前相比，术后两组患者的FTA显著减小（P<0.05），TPA显著增加（P<0.05），PTS显著减小（P<0.05）；术后各时间点两两比较，两组患者的FTA、TPA和PTS差异均无统计学意义（P>0.05）。

表4 两组患者影像测量结果（°，±s）与比较

表4 两组患者影像测量结果（°，±s）与比较

images/BZ_15_206_875_488_942.pngFTAimages/BZ_15_488_875_867_942.pngimages/BZ_15_867_875_1281_942.pngimages/BZ_15_1281_875_1845_942.pngimages/BZ_15_1845_875_2275_942.pngimages/BZ_15_206_1008_488_1074.pngimages/BZ_15_488_1008_867_1074.pngimages/BZ_15_867_1008_1281_1074.pngimages/BZ_15_1281_1008_1845_1074.pngimages/BZ_15_1845_1008_2275_1074.pngimages/BZ_15_206_1141_488_1207.pngimages/BZ_15_488_1141_867_1207.pngimages/BZ_15_867_1141_1281_1207.pngimages/BZ_15_1281_1141_1845_1207.pngimages/BZ_15_1845_1141_2275_1207.pngimages/BZ_15_867_1273_1281_1340.pngimages/BZ_15_1281_1273_1845_1340.pngimages/BZ_15_206_1273_488_1340.png images/BZ_15_488_1273_867_1340.pngimages/BZ_15_1845_1273_2275_1340.pngimages/BZ_15_867_1406_1281_1472.pngimages/BZ_15_206_1406_488_1472.pngimages/BZ_15_488_1406_867_1472.pngimages/BZ_15_1281_1406_1845_1472.pngimages/BZ_15_1845_1406_2275_1472.pngimages/BZ_15_206_1539_488_1605.pngimages/BZ_15_488_1539_867_1605.pngimages/BZ_15_1281_1539_1845_1605.pngimages/BZ_15_1845_1539_2275_1605.pngimages/BZ_15_867_1539_1281_1605.png0.658 0.818images/BZ_15_488_1671_867_1738.pngimages/BZ_15_867_1671_1281_1738.pngPTSimages/BZ_15_206_1671_488_1738.pngimages/BZ_15_1281_1671_1845_1738.png术前术后6个月P值术后1个月末次随访术前术后6个月P值images/BZ_15_1845_1671_2275_1738.pngimages/BZ_15_1281_1804_1845_1870.pngimages/BZ_15_206_1804_488_1870.pngimages/BZ_15_488_1804_867_1870.png0.298 0.798images/BZ_15_867_1804_1281_1870.png182.63±3.63 175.56±1.92<0.001 89.33±1.17 89.14±1.03 7.26±3.10 3.71±1.78<0.001 183.36±3.82 175.47±1.73.<0.001 89.42±1.02 89.19±1.12 7.83±3.29 3.63±1.65<0.001images/BZ_15_1845_1804_2275_1870.png0.342 0.815

至末次随访时，影像检查显示所有膝关节假体位置均良好，未见骨溶解及松动。联合截骨组典型病例影像见图2。

图2 患者，男，65岁，左膝关节骨性关节炎，采用测量截骨联合间隙平衡技术行TKA 2a,2b:术前正侧位X线片示左膝关节骨性关节炎 2c,2d:术后正侧位X线片示假体位置满意，对线良好

3 讨论

测量截骨技术在全膝关节置换中是一种广泛使用的技术，但在股骨内后髁磨损严重的患者，参照股骨后髁连线定位容易出现股骨假体外旋，在股骨后外侧髁发育不良的患者，参照股骨后髁连线容易出现股骨假体内旋，在股骨滑车沟发育较浅或不明显的患者，Whiteside线不容易标记。外科经股骨上髁线相对恒定，但有时股骨内上髁小凹发育不明显，术中不容易触摸。单纯依赖解剖标志进行股骨远端测量截骨可能会出现股骨假体过度内旋或外旋［5，6］。间隙平衡技术优先考虑伸屈间隙平衡，在复杂畸形膝骨关节炎患者中，如果骨赘处理不当以及韧带挛缩或者松弛，直接进行股骨截骨，容易出现股骨后髁截骨过多或过少［7，8］。如果胫骨近端内翻或外翻截骨，会造成内侧屈曲间隙变大或变小，导致股骨后内侧截骨过少或过多，进而造成股骨假体旋转异常［9］。

本研究中，联合截骨组股骨内后髁截骨量大于测量截骨组，说明联合使用间隙平衡技术时，截骨模块外旋截骨角度偏大，内侧截骨量增加替代内侧屈曲间隙软组织松解。联合截骨组髌骨外侧支持带松解率低于测量截骨组，说明在畸形较为严重的膝关节病例中，相对于测量截骨技术，联合间隙平衡技术能够更加准确的定位膝关节旋转轴线，前髁截骨一般可以获得钢琴征，股骨假体实现足够的外旋，获得良好的髌股轨迹，不再需要松解髌骨外侧支持带，进而减少了膝前痛的发生率［10，11］。两组术后KSS评分及活动度均较术前明显好转，术后随时间推移各项评分及功能逐渐改善，且联合截骨组术后1个月膝关节KSS评分及活动度均优于测量截骨组，差异有统计学意义；而术后6个月及末次随访时两组之间差异无统计学意义。术后两组FTA、TPA、PTS较术前均明显改善。以上结果提示测量截骨和联合截骨均可以获得良好的假体冠状位对线，联合截骨技术可以获得更好的屈曲间隙和股骨假体旋转对线，减少不必要的软组织松解，减少了软组织创伤和手术操作时间，有利于膝关节功能的早期恢复。在中后期的康复过程中，随着软组织功能的恢复与适应、手术创伤反应的消退等多种因素的影响，两组患者膝关节功能差异不再明显［12～15］。

测量截骨技术和间隙平衡技术均有各自的优缺点。在膝关节后内侧存在大量骨赘的病例，韧带没有完全平衡时，宜采用测量截骨技术。而在股骨滑车发育不良、Whiteside线和外科经股骨上髁轴辨认困难的病例，宜采用间隙平衡技术。在股骨远端截骨旋转定位时，首先按照测量截骨技术依靠解剖标志点进行定位，然后采用间隙平衡技术进行评估和调整，既可以修正解剖变异造成的定位误差，也可以预防完全依赖间隙平衡技术造成的过度截骨，二者联合应用，才能扬长避短，实现股骨假体旋转截骨的最优化，获得最佳的膝关节功能。