钩钢板与空心螺钉固定第五跖骨基底Ⅰ区骨折的比较

刘宇航，王建华

（天津市泰达医院骨科，天津300457）

第五跖骨基底部骨折是足部最为常见的骨折类型［1］，Lawrence-Botte根据解剖位置将其分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区［2］，其中Ⅰ区指第五跖骨基底粗隆部，包含腓骨短肌、跖腱膜外侧束止点和与骰骨对应的关节。Ⅰ区骨折表现为粗隆部撕脱骨折，约占第五跖骨基底骨折的93%［2］，保守治疗多可取得满意疗效，但是存在骨折延迟愈合、不愈合、创伤性关节炎、长期制动等问题，因此有学者认为当骨折移位超过2 mm或累及第五跖骨远端骰骨关节面超过30%，应行手术治疗［3，4］。目前多采用螺钉进行骨折固定，但是当骨折块较小、粉碎时，或存在骨质疏松时，很难达到坚强固定及早期功能锻炼。近年来，有学者报道应用尺骨远端锁定加压钩钢板治疗第五跖骨基底骨折取得了满意效果［5］，然而关于两种手术方法治疗第五跖骨基底Ⅰ区骨折的临床效果比较却鲜有报道。本研究的目的就是以第五跖骨基底Ⅰ区骨折患者为研究对象，对比分析锁定加压钩钢板与埋头空心螺钉治疗的临床疗效，为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）第五跖骨基底部Ⅰ区骨折；（2）年龄>18岁；（3）骨折移位>2 mm，累及关节面>30%，闭合性骨折。

排除标准：（1）第五跖骨Ⅱ、Ⅲ区骨折；（2）年龄<18岁；（3）骨折移位<2 mm，累及关节面<30%，病理性骨折，开放性骨折。

1.2 一般资料

回顾性分析本院骨科2015年1月—2018年4月收治第五跖骨基底部Ⅰ区骨折患者，共32例符合上述标准，纳入本研究。依据医患沟通结果将患者分为两组，其中钩板组16例，螺钉组16例。两组术前一般资料见表1，两组患者在年龄、性别、侧别、损伤至手术时间的差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会审批，所有患者均知情同意。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

所有手术均由同一名医师在全身麻醉或神经阻滞麻醉下完成，患者取仰卧位，手术全程应用止血带。均采用第五跖骨基底外侧缘手术入路，于患足背第五跖骨外侧挤压骨折断端，并以断端为中心作长约3～4 cm纵形切口，保护腓肠神经分支，显露骨折断端并清除血肿和软组织，临时固定后，见骨折线对位对线良好。

钩板组：采用锁定加压钩钢板（AO,Synthes，USA）固定，以钩钢板2枚锋利齿钩紧抓第五跖骨基底粗隆部，充分加压后置入螺钉固定，并确保钢板与骨贴附良好。

螺钉组：采用埋头空心加压螺钉（AO,Synthes,USA）固定，于第五跖骨基底粗隆部向第四五跖骨关节以远打入一枚1.0 mm导针至对侧皮质下，透视满意后，以空心钻沿导针于骨皮质表面开口后拧入一枚直径3.0 mm埋头空心加压螺钉。

所有患者术前及术后均预防性使用抗生素各1次。术后开始进行免负重患肢肌肉锻炼。术后4周可拄拐部分负重，术后6～8周根据骨折愈合情况逐步过渡到完全负重。患者术后每周均复查足X线片（正斜位及侧位），骨桥形成或骨折线消失提示骨折愈合。

1.4 评价指标

记录围手术期资料，包括手术时间、切口总长度、术中透视曝光次数等。采用行走时间、完全负重活动时间、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）和美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）足评分评价临床效果。定期行影像检查，观察骨折复位质量、骨折愈合时间和内固定物改变情况。骨折复位质量评定标准：优为解剖复位；良为移位<2 mm，无成角移位；差为移位≥2 mm。

1.5 统计学方法

应用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内两时间点比较采用配对T检验；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期情况

所有患者均顺利手术，无严重并发症。腓肠神经损伤至切口周边皮肤麻木，钩钢板组1例，螺钉组2例，给予神经营养药物，无严重不良后果。两组患者围手术期资料见表2。钩板组的手术时间、切口总长度、术中失血量均显著大于螺钉组，差异有统计学意义（P<0.05）；但两组间术中透视次数、住院时间的差异无统计学意义（P>0.05）。切口愈合方面，钩板组16例中，甲级愈合14例，乙级愈合2例；螺钉组16例中，甲级愈合15例，乙级愈合1例；两组间差异无统计学意义（P=0.544）。两组患者均未发生切口深部感染和症状性血栓等并发症。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

images/BZ_46_207_991_531_1057.pngimages/BZ_46_531_991_794_1057.pngimages/BZ_46_794_991_1059_1057.pngimages/BZ_46_1059_991_1184_1057.pngimages/BZ_46_207_1124_531_1190.pngimages/BZ_46_531_1124_794_1190.pngimages/BZ_46_794_1124_1059_1190.pngimages/BZ_46_1059_1124_1184_1190.pngimages/BZ_46_207_1256_531_1323.png手术时间（min）术中失血量（ml）住院时间（d）images/BZ_46_531_1256_794_1323.png30.51±5.23 15.23±4.87 6.55±1.71images/BZ_46_794_1256_1059_1323.png25.27±4.53 11.76±5.21 6.21±1.21images/BZ_46_1059_1256_1184_1323.png0.033 0.020 0.628

2.2 随访结果

两组全部患者随访12～15个月，平均（13.32±1.65）个月。随访过程，两组患者疼痛逐步减轻，功能逐步改善。两组均无再损伤，均无需要翻修者。

两组患者随访资料见表3，钩板组恢复下地行走和完全负重活动时间均显著早于螺钉组（P<0.05）。随术后时间推移，两组患者VAS评分均显著下降（P<0.05），而 AOFAS中前足评分显著增加（P<0.05）。术后3个月时和末次随访时，两组间VAS和AOFAS评分的差异均无统计学意义（P>0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

images/BZ_46_204_2216_581_2282.pngimages/BZ_46_581_2216_831_2282.pngimages/BZ_46_831_2216_1080_2282.pngimages/BZ_46_1080_2216_1201_2282.pngimages/BZ_46_204_2348_581_2415.pngimages/BZ_46_581_2348_831_2415.pngimages/BZ_46_831_2348_1080_2415.pngimages/BZ_46_1080_2348_1201_2415.png4.89±1.586.12±1.27images/BZ_46_204_2481_581_2547.pngimages/BZ_46_581_2481_831_2547.png0.041images/BZ_46_831_2481_1080_2547.pngimages/BZ_46_1080_2481_1201_2547.png0.078images/BZ_46_204_2614_581_2680.pngimages/BZ_46_581_2614_831_2680.pngimages/BZ_46_831_2614_1080_2680.pngimages/BZ_46_1080_2614_1201_2680.png0.34±0.79images/BZ_46_831_2746_1080_2813.png0.56±0.81images/BZ_46_204_2746_581_2813.pngimages/BZ_46_581_2746_831_2813.pngimages/BZ_46_1080_2746_1201_2813.png0.154images/BZ_46_204_2879_581_2945.png下地行走时间（周）活动时VAS评分（分）末次随访时AOFAS评分（分）末次随访时images/BZ_46_581_2879_831_2945.png95.32±3.34images/BZ_46_831_2879_1080_2945.png93.94±4.52images/BZ_46_1080_2879_1201_2945.png

末次随访时，钩板组16例中，14例完全无痛，2例活动时轻度疼痛；16例均行走正常，无跛行，足外观与健足对称，无畸形；16例均恢复伤前运动和劳动能力。螺钉组16例中，12例完全无痛，4例活动时轻度疼痛；16例均行走正常，无跛行，足外观与健足对称，无畸形；15例恢复伤前运动和劳动能力，1例未恢复至伤前运动劳动能力水平。

2.3 影像评估

两组患者影像评估资料见表4。术后影像显示钩板组骨折复位质量与螺钉组相比差异无统计学意义（P>0.05）。定期影像复查显示，钩板组骨折愈合时间显著早于螺钉组（P<0.05）。至末次随访时，两组患者均无骨不连接。钩板组均无内固定物松动或断裂，仅1例出现跖-骰关节间隙变窄。螺钉组1例内固定物松动，1例出现跖-骰关节退变，有骨赘形成。钩板组典型影像见图1。

表4 两组患者影像评估结果［例（%）］与比较

图1 患者，男，35岁，诊断：左足第五跖骨基底骨折 1a:术前左足斜位片显示 第5跖骨基底骨折，Law⁃rence-Botte分区为Ⅰ区 1b:手术切口像及术中显露腓肠神经分支 1c:采用锁定加压钩钢板固定治疗术后X线片，骨折断端充分加压

3 讨 论

第五跖骨基底部是足外侧纵弓和横弓的组成部分，对维持足的正常形态及生理功能有重要作用。Jones［6］于1902年首先报道了第五跖骨基底骨折，其后Lawrence等［2］将其分为3区。Ⅰ区位于第五跖骨最近端，并与骰骨形成关节，其上附着腓骨短肌、第三腓骨肌和跖腱膜外侧束。Ⅰ区骨折常由于足处于跖屈内翻时，腓骨短肌和跖腱膜外侧束的牵拉造成，并累及跖骰关节面［7］。当骨折移位>2 cm或累计超过30%关节面时，由于骨折畸形愈合、不愈合或关节面复位不良，可致创伤性关节炎、跖骰关节紊乱，推荐行切开复位内固定术［8，9］。

空心螺钉内固定治疗第五跖骨基底骨折是临床公认的有效方法，尤其在撕脱骨块较完整、骨质较好时，可以使骨折断端得到可靠固定，早期行功能锻炼。同时有学者对螺钉的生物力学也进行了研究。Mahajan 等［10］和 Suh 等［11］报道采用 4.0 mm 空心螺钉通过双皮质固定第五跖骨基底骨折，获得满意疗效。Freschi等［12］报道，不同直径的螺钉在治疗第五跖骨基底骨折时，固定强度无明显差异。该术式的缺点是当骨折块粉碎、极小，或合并骨质疏松时，固定螺钉易造成骨折块劈裂或难以固定，增加手术难度。所以本研究螺钉组采用3.0 mm埋头空心加压螺钉固定，螺钉远近端采用不同直径设计，保证了骨折断端的加压和固定强度，同时更小的螺钉直径减少了对近端骨折块骨质的破坏，减少医源性损伤。由于螺钉尾部可做埋头处理，避免了内置物对皮肤软组织的激惹。本研究螺钉组出现1例螺钉松动，但发生在骨折愈合后，考虑患者合并骨质疏松所致。

Carpenter等［13］报道将1/3管型钢板剪断折弯制作成钩钢板治疗第五跖骨基底骨折，而后Lee等［5］报道采用尺骨远端锁定加压钩钢板治疗第五跖骨基底骨折，获得了满意疗效。Ekstrand等［14］和O'Malley等［15］报道，相较其他内固定方式，在治疗粉碎性、骨质疏松性第五跖骨基底骨折时，锁定加压钩钢板更具优势。主要包括：（1）由于尺骨远端和第五跖骨基底部解剖形态相似，所以钢板贴服度高，内固定激惹少，且应力遮挡效应小；（2）钢板远端的2个尖钩可稳固抓持第五跖骨基底粗隆顶点，具有良好的断端加压和抗扭转能力；（3）钢板螺钉的固定方式可有效防止近端骨块移位，同时排钉技术可防止关节面再次塌陷。本研究骨折愈合时间钩钢板组优于螺钉组。作者认为使用锁定加压钩钢板可以使骨折复位更充分，断端加压更可靠，精准的复位和充分持续的断端加压，促进了骨折的愈合。由于钩钢板将锁定螺钉技术和传统钢板技术相结合，同时提供了角稳定性和骨折断端加压作用，且板材较薄，贴附良好，钩钢板组未出现内固定物松动、激惹等并发症。

采用锁定加压钩钢板治疗第五跖骨基底骨折时应注意：（1）通过直视和正、侧、斜三个方位透视检查复位是否满意；（2）检查关节内是否有软组织或滑膜嵌顿；（3）钩钢板的尖钩要充分抓持第五跖骨基底粗隆顶点，不宜过多剥离腓骨短肌和跖腱膜外侧束止点；（4）可先固定钩钢板活动孔，调节加压力度，若骨折粉碎或骨质疏松，不宜过度加压；（5）注意保护腓肠神经分支，本研究中各组均出现神经损伤症状，术后均自行好转，考虑系牵拉神经刺激所致。有研究报道标准的第五跖骨基底外侧入路腓肠神经背外侧支的损伤风险较高，行高于腓骨短肌上缘的手术入路是安全的，可以减少术中神经损伤和术后刺激［16］。

总之，锁定加压钩钢板治疗第五跖骨基底Ⅰ区骨折，骨折复位及断端加压充分，与螺钉固定相比骨折愈合时间缩短，有利于术后恢复及锻炼，疗效满意。