强直性脊柱炎骨折的危险因素

韩森东，余 智，吴小涛

［1.东南大学附属中大医院江北院区 （原大厂医院） 骨科，江苏南京210048；2.东南大学附属中大医院骨科，江苏南京210000］

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）是临床较常见的慢性进展性风湿类疾病，可积累中轴关节，部分患者起病较为隐匿，但是随着病情进展，往往出现骨量减少、骨质疏松、关节侵蚀等情况，导致患者的活动受限，脊柱可出现强直变形，稳定功能较差，因而发生脊柱骨折的风险较高，影响其正常的工作与学习，也是引起AS残疾的主要原因之一［1］。但与创伤导致的正常脊柱骨折不同，继发于AS的骨折由于脊柱本身的病理改变增加了治疗的难度，患者预后较差，因此评估AS患者发生骨折的风险对预防此类不良事件具有重要意义［2-3］。以往针对此类患者发生脊柱骨折危险因素的研究较多，但是个体之间具有一定的差异性，因而研究结果有所不同。本次研究为回顾性分析，旨在探究AS患者脊柱骨折的临床危险因素，并对临床治疗情况进行探讨。现报告结果如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合1984年修订的AS纽约标准［4］；（2）骨折患者为胸腰段脊柱骨折，根据Den⁃nis分类定义为脊柱前、中、后柱高度减少20%以上，并由专业放射医师复核；（3）临床资料完整；（4）年龄≥18岁且<85岁，男女不限。

排除标准：（1）在诊断AS前有脊柱创伤史或手术史；（2）交通、高空坠落等高能量损伤导致的骨折；（3）合并甲状腺或甲状旁腺功能亢进、肾功能不全、肝功能不全等可影响骨代谢的疾病；（4）服用钙剂、类固醇或维生素D等影响骨代谢的药物。

1.2 一般资料

本文为回顾性研究，分析2014年1月—2018年12月本院收治的AS患者的临床资料，共80例AS患者符合上述标准，纳入本研究。其中男性61例，女性19例；年龄19～84岁，平均（36.2±5.1）岁；病程4～50年，平均（8.8±1.9）年。本研究经医院伦理委员会审批，所有患者均知情同意。

1.3 手术方法

对于AS伴脊柱骨折者根据病情接受多节段、多钉内固定治疗。一般情况下，于骨折上下端各固定2个椎体，双侧共置入8枚合适长度的椎弓根螺钉，对严重骨质疏松者行水泥强化椎弓根螺钉，或椎弓根钉道内植骨以增加把持力。对需要减压的患者适当减压。依据术中前柱支撑方法将患者分为两组，其中20例前柱缺损处行Cage及自体髂骨取骨植骨（植骨组），16例行前柱缺损骨水泥填充（骨水泥组）。安放双侧棒，适当矫正脊柱力线，拧紧各螺钉的尾部紧固钉，完成固定。

1.4 评价指标

查阅患者病历资料，参考霍亚冲等［5］的研究确定评价指标。骨折的诊断标准：根据Dennis分类定义为脊椎前、中、后柱高度减少20%以上，并由专业放射医师复核，其中BARSI评分（Bath ankylosing spondylitis radiology index,BASRI）得分0分：正常关节；1分：局灶性骨质疏松，关节面模糊；2分：局限性硬化，关节面微小侵蚀性病变；3分：关节明显骨质破坏，关节面囊变、硬化，关节间隙增宽或变窄，关节部分强直；4分：关节完全骨性强直，脊椎呈竹节状［6-7］。

一般资料包括：性别、年龄、病程、骨质量指数（body mass index,BMI）和跌倒创伤史。记录BASRI评分。采用美国Hologic双能X线骨密度仪（Discov⁃ery Wi型，企晟医疗器械有限公司）检测腰椎骨密度（bone mineral density,BMD）。于患者入院次日晨时抽取空腹静脉血5 ml，检测血清C反应蛋白（C-reac⁃tive protein,CRP）和红细胞沉降率（erythrocyte sedi⁃mentation rate,ESR）。记录骨折组患者的临床资料，采用患者术后下地行走时间、完全负重活动时间、日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association,JOA）腰椎评分评价临床结果。

1.5 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件进行数据处理分析，计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。以是否发生骨折的二分变量为因变量，其他因素为自变量行多元逻辑回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

2 结果

2.1 强直性脊柱炎脊柱骨折的描述性分析

80例AS患者中，依据影像检查结果，36例发生胸腰椎骨折，占全部患者的45.00%。其中：T9/1011例，占骨折患者的30.56%；T11/1218例，占50.00%；L1/27例，占19.44%。

2.2 是否发生骨折的单因素分析

按是否发生骨折，将患者分为骨折组和非骨折组。两组患者单项因素比较见表1，骨折组年龄显著大于非骨折组（P<0.05），骨折组跌倒创伤史比率显著高于非骨折组（P<0.05），骨折组病程显著长于非骨折组（P<0.05），骨折组BASRI评分显著大于非骨折组（P<0.05），骨折组腰椎BMD显著低于非骨折组（P<0.05）。但是，两组间性别构成、BMI、CRP和ESR的差异均无统计学意义（P>0.05）。

表1 是否发生骨折两组患者的单因素比较

2.3 是否发生股骨骨折的逻辑回归结果

以是否发生骨折的二分变量为因变量，其他因素为自变量的多元逻辑回归分析结果见表2。模型分类能力为85.00%，经卡方检验模型有效（x2=13.021，P<0.001）。跌倒创伤史、年龄、病程和BASRI评分是AS发生脊柱骨折的危险因素，腰椎BMD是保护因素（P<0.05）。

表2 是否发生骨折的多因素逻辑回归分析结果

2.4 手术的临床结果

36例患者按术中前柱支撑方法分为植骨组与骨水泥组。两组临床资料见表3。两组间在手术时间、术中失血量、术后引流量的差异无统计学意义（P>0.05），骨水泥组住院时间显著短于植骨组（P<0.05）。术后随访12～28个月，骨水泥组恢复下地行走时间和完全负重活动时间均显著早于植骨组（P<0.05），末次随访时，两组患者JOA评分的差异无统计学意义（P>0.05）。骨水泥组患者典型影像见图1。

图1 患者，男，63岁，既往AS病史30年，跌倒导致L1椎体骨折，采用胸腰段后路减压植骨融合内固定术，手术顺利，术后恢复良好，未发生明显手术相关并发症 1a,1b:术前正侧位X线片示L1椎体骨折，诸椎体边缘见骨质增生，呈竹节样改变 1c,1d:术后3个月正侧位X线片示内固定稳定，未发生移位

表3 骨水泥组与植骨组围手术期资料（±s）与比较

表3 骨水泥组与植骨组围手术期资料（±s）与比较

images/BZ_42_204_2333_626_2459.pngimages/BZ_42_626_2333_838_2459.pngimages/BZ_42_838_2333_1054_2459.pngimages/BZ_42_1054_2333_1183_2459.pngimages/BZ_42_204_2528_626_2597.pngimages/BZ_42_626_2528_838_2597.pngimages/BZ_42_838_2528_1054_2597.pngimages/BZ_42_1054_2528_1183_2597.pngimages/BZ_42_204_2666_626_2735.pngimages/BZ_42_626_2666_838_2735.pngimages/BZ_42_838_2666_1054_2735.pngimages/BZ_42_1054_2666_1183_2735.pngimages/BZ_42_204_2804_626_2873.png手术时间（min）术后引流量（ml）下地行走时间（d）末次随访时JOA评分（分）images/BZ_42_626_2804_838_2873.png125.51±19.23 192.57±27.72 48.41±3.75 23.45±6.28images/BZ_42_838_2804_1054_2873.png120.67±20.35 188.54±26.12 56.21±3.29 23.59±5.28images/BZ_42_1054_2804_1183_2873.png0.096 0.113 0.003 0.452

3 讨论

AS是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的疾病，属于风湿病中的一种，我国发病率约为0.26%，目前对于该病尚无有效的治愈方案，临床治疗多以改善症状、延缓病情进展为目的［8］。伴随炎症的发展，患者同时可出现骨量减少、骨质疏松等病理改变，大大提高了发生脊柱骨折的风险，据统计，AS患者脊柱骨折的发病率比同龄正常人群高2.5～4.0倍［9］。与创伤导致的脊柱骨折相比，继发于AS的骨折因脊柱损伤程度较重，合并脊髓损伤的比例较高，病变节段更加广泛［10］。因此AS患者一旦发生脊柱骨折，往往预后差、病死率高。然而，在临床工作中，医生往往将注意力集中在炎症的进展上，而忽视了患者骨质本身的改变以及可能导致脊柱骨折的危险因素。

目前AS骨折的确切病因及机制尚未阐明，多数学者认为可能与患者椎体骨质脆性增加、骨质疏松有关，但关于脊柱骨折与BMD水平间的关系仍存在争议［11］。从本次研究的结果来看，骨折组有跌倒创伤史的比例高于非骨折组，腰椎BMD低于非骨折组，年龄、病程和BASRI分数高于非骨折组，而在性别上无显著差异，与Sebastian等［12］的研究结果略不同，该研究认为男性AS患者发生脊柱骨折的风险高于女性，本研究结果则提示可能与人种间差异有关；经多因素分析，跌倒史、年龄、病程、腰椎BMD和BASRI分数是AS发生脊柱骨折的影响因素，与Patni等［13］研究的结果基本一致。其中，有无跌倒史是一个非常关键的危险因素，表明AS患者在保证自身活动不受限制的同时，一定要注意活动度和自我保护，因为在病情进展的过程中，若骨质疏松比较严重时，极可能导致病理性骨折，即便很轻微的跌倒或其他低能量致伤因素也可导致较严重的骨折。

本院对AS致脊柱骨折的手术大部分采用椎弓根钉内固定的方式，然而在随访过程中发现，单纯椎弓根钉内固定出现内固定移位、椎体高度丢失等不良情况的风险较高，因此综合以往的研究，本院对此类骨折患者进行手术时，在多节段、多钉固定的基础上，配合了钉道内植骨或骨水泥强化两种辅助手段，旨在提高内固定的效果，最大程度改善患者预后［14］。从本次研究的结果来看，骨水泥组住院时间和术后卧床时间短于植骨组，与刘齐等［15］研究的结果一致，说明两种方式均可获得满意疗效，而骨水泥强化椎弓根螺钉术式可进一步缩短患者恢复时间。然而，需要注意的是，AS患者抵抗力及耐受力均较差，术后发生感染的概率相对较高，如果发生螺钉松动或感染，取出螺钉及骨水泥相对困难，大大增加了后续治疗的难度，因此，即便骨水泥强化可以最大程度缩短患者恢复时间，仍有部分学者并不建议单纯为了防止内固定松动而首选骨水泥强化椎弓根螺钉治疗AS患者的脊柱骨折。

本次研究的主要不足在于病例数量过少，所纳入的影响因素种类较少，致使对不同术式间效果的比较仍显证据不足。因此，在下一步的研究中需要扩大样本量，增加影响因素的种类，延长随访时间，并通过临床对照试验的方式对结果加以完善。