药师结合PDCA循环干预临床合理使用“4+7”品种对慢性病均次费用的影响

朱汉斌，沈泽坚，何秋香，利伟如，刘燕芬

（东莞常安医院 药剂科，广东 东莞 523560）

0 引言

2019年1月1日，国家颁布药品集中采购方案，目的是为了让人民群众以比较低廉的价格，用上质量更高的药品。国家选择以北京、天津为首的11个公立医疗机构为采购主体，组成采购联盟，形成规模团购效应，有利于以量换价，明显降低药价，切实减轻患者药费负担，也有利于减少企业的跨区域市场推广成本[1]。2019年12月，东莞市被规划为新一轮的试点地区之一，但该政策的落地仍需要用药环节衔接得当、扩围工作有力开展，由于药品回扣和返利等灰色收入的存在，以药养医的动机并没有消除。“4+7”带量采购很大一部分削弱了药品收成，打破多种利益关系，势必影响政策的推行，可能影响公立医院深化改革和药品的降价提质的最终落实[2]。冠状动脉粥样硬化性心脏病及脑梗死疾病，是最常见的慢性病，不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源，给家庭和国家造成沉重负担。基于此，本研究合理使用“4+7”品种对上述两种常见慢性病的均次费用影响及人均住院天数的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料。在Health系统中搜索主要诊断，以“脑梗死”“冠状动脉粥样硬化性心脏病”为关键词的出院病历，病例出院情况需为“好转”。随机抽取“脑梗死”组病历200份，“冠状动脉粥样硬化性心脏病”组病历100份，共300份。设定2019年抽取的病历组为对照组，2020年抽取的病历组为研究组。两组一般资料比较无明显差异（P＞0.05）。

1.2 方法。对照组实施常规药品管理，包括按需确定种类，建立账目，并有交接登记等措施。研究组实施药师结合 PDCA 循环干预，具体措施如下：①计划阶段：定期监测药品信息管理系统，审核“4+7”品种用药医嘱。根据药品带量采购政策标准要求、《处方集》对不合理医嘱进行分类，并思考其问题所在，及时告知开嘱医生。研究发现，不合理医嘱主要是“4+7”品种用药被代替的问题，使其约定用量无法完成。根据现状将加强药师集中采购意识和完善临床路径作为改进的目标；②实施阶段：管理层确定考核对象为中标药品使用数量，并将其与医师绩效相联系。开展制定措施：①加强政策针对性指导：对临床药师开展培训，内容主要包括有，“4+7”政策的概念及目的；采购试点开展时间及范围；国家试点的预期成效；质量一致性评价的科学性；发生医患纠纷的应对措施；用药错误的举措等。指导可具有针对性，举办面向重点科室及人员的专题讲座，如门诊组长、心脏中心等；②制定本院规范化临床路径：将“4+7”品种临床路径纳入临床路径选择用药中，根据临床实践及指南推崇，在用药范围、用药时间上规定“4+7”品种的管理方法，优先将中选药品纳入用药供应处方，明确“4+7”品种的不可替代性；③增强药师与医生的实时沟通：药师在医学查房、和医生一起了解患者主诉、查体、病例分析要点的制定过程中，进行合理用药管控。临床药师与医生一起为患者提供和设计最安全、最合理的用药方案，在此过程中，不仅需要考虑患者疾病状态，还要考虑到医师的用药习惯以及大的医疗环境，必须加强与药师的沟通，寻求二者开药共识；④增强患者与医生沟通：医生同患者详细解释质量一致性评价的概念，使患者明确仿制药与原研药有相同生物及药学疗效，以仿制药应用数据及临床疗效，告知患者仿制药的优越性，减少患者对仿制药的负面评价；⑤加强“4+7”药品专项点评：首先对“4+7”药物使用强度的基本概念及如何提高“4+7”药品使用强度进行了阐述，并解读了我院“4+7”药物使用强度目标考核暂行办法。开展病历点评讨论环节，临床药师根据出院病历中“4+7”药品使用不合理情况进行了点评，各临床诊疗组长就病历中“4+7”药品使用不合理现象发表意见，并提出下一步整改措施；③检查阶段：定期监测处方数据，并以文字版的方式反馈至科主任，医师进入病房培训，督促临床科室合理用药；④处理阶段：随着“4+7”药品处方增多，其专项点评工作量也加大，后续过程需要将各环节相衔接，保证工作效率。此外，将干预前后不合理用药例数进行比较，探讨分析比较结果，将PDCA循环过程标准化，并在下一轮循环将新发现的问题解决。

1.3 观察指标。比较两组均次费用影响及人均住院天数。

1.4 统计学分析。研究数据均经Excel整理汇总。应用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，统计学意义水平设为P＜0.05。统计方法为诊断性试验检验和卡方检验。

2 结果

2.1 政策执行前后对人均次药品费用的影响。研究组人均次药品费用均低于对照组，冠状动脉粥样硬化性心脏病组降幅为39.3%，脑梗死组降幅为25.1%。具体见表1。

表1 政策执行前后对人均次药品费用的影响（元）

2.2 使用“4+7”产品对人均住院天数的影响。使用“4+7”产品前后，对照组与研究组，人均住院天数无明显差异（P＞0.05）。见表2。

表2 使用“4+7”产品对人均住院天数的影响（d）

3 讨论

随着慢性病患者生存期的不断延长，加之人口老龄化、城镇化、工业化进程加快和行为危险因素流行对慢性病发病的影响，冠状动脉粥样硬化性心脏病及脑梗死患者基数仍不断扩大，为深入推进慢性病防控工作，“4+7”政策于2018年颁布以来，各地医务人员行医环境被净化，合理用药率显著提高。通过降价和替代效应，减轻群众医药费用负担，提高了医保资金使用效率，同时也为扩大医疗保障范围、提升老百姓的保障水平创造了条件。这同时将改造医院费用空间，为深化公立医院改革创造条件[3-4]。尹远提出临床医师对“4+7”品种患有抵触情绪，且不满意于仿制药的疗效[5]。因此，我院药师对应用合理性进行分析，逐步完整规范政策实施亟待解决。

用药点评需持续开展，对保证用药安全至关重要[6]。本课题通过探讨格式改良、内容深化问题，提出持续改进的方法，将发现问题后的合理用药规则设置完善，并逐渐形成规范。更指出要将点评工作与日常工作相结合、做好沟通工作、认真反馈点评结果、落实改进措施，并且证实该管理行之有效。良好的沟通可为推进用药流程、提升老百姓的信任度创造了条件。实施PDCA管理后，药师与医师、医师与患者的沟通都大大提高。三类人群对“4+7”政策的重要性认识显著增强。药师可根据病例针对性给予建议，专注用药的人性化，使医师汲取经验，提高其专业素质；医师也抱有以病人为中心的理念，耐心指导患者中标药品坚持质量标准及带量采购的原则：一是坚持质量标准。本次集中采购药品的质量入围资格以通过一致性评价为质量托底要求，实现用药质量的提升；二是以量换价，明显降低药价，切实减轻患者药费负担[7]。均次费用是比较仿制药与原研药质量的研究标准之一，结果反应研究组人均次药品费用均低于对照组，这提示通过规范处方用药，减少了调剂差错等问题，表明临床医师可在选择处方、政策指导、奖惩机制、合理用药、沟通协商等环节发挥重要的作用，效果显著。

综上所述，药师可为临床用药提供专业性建议，发挥了积极重要的作用，而PDCA循环对政策实施存在的问题进行了整改，二者综合利用使均次费用大幅度降低，但对人均住院天数无影响。同时本研究表明，民营医院能落实国家政策，降低次均费用，解决人民群众“用药贵、用药难”的问题，具有一定的社会经济效益。