多学科护理团队对糖尿病足病人自我管理效果的系统评价

王巧玲，郑红英

在糖尿病引起的众多并发症中糖尿病足是一个主要问题，糖尿病足是神经病变、血管病变及感染三者相互作用的结果，是2型糖尿病(T2DM)慢性并发症之一，也是糖尿病病人致残、致死的重要原因。国外文献报告糖尿病足的发病率为5.3%～10.5%[1]。中国糖尿病足防治指南(2019版)指出，我国50岁以上的糖尿病病人中糖尿病足的发病率高达8.1%[2]。据估计全球每20 s就有1例糖尿病病人截肢；糖尿病足溃疡病人年死亡率高达11%，而截肢病人死亡率更高达22%。调查显示全球糖尿病病人中有超过15%的病人将在其生活的某一时间段发生足部溃疡，糖尿病足在许多国家已成为截肢的首位原因[3]。糖尿病病人的截肢率是非糖尿病病人的15倍[4]。

糖尿病足是糖尿病的主要慢性并发症之一，以其病程长、治愈难、心理负担大、经济负担高、致残率高、致死率高为特点，对糖尿病足病人的生活质量和生命预后带来严重威胁。英国国家健康和护理研究所(NICE)制定了预防和治疗糖尿病足的指南[5]，其中提到多学科团队是贯穿糖尿病足预防和治疗的重要手段。但是，不同人员所组成的多学科团队在不同的医疗机构存在很大差异[6]。此外，有英国文献报告，大约有五分之一提供糖尿病足护理的医院没有糖尿病足多学科护理团队[7]。本研究是通过检索相关随机对照试验，采用Cochrane系统评价方法评价多学科护理团队在糖尿病足病人自我管理中的作用。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究设计 使用PICO模型检索公开发表的多学科护理团队对糖尿病足效果的随机对照试验。

1.1.2 研究对象 年龄≥18岁的1型或2型糖尿病足病人。

1.1.3 干预措施 所有研究均评估了多学科护理团队对糖尿病病人足部护理的影响。试验组使用多学科护理团队护理方法，团队必须是多学科的卫生专业人员组成。对照组使用非结构化或非协作式护理模式。

1.1.4 结局指标 主要结局指标为截肢率；次要结果指标为：病人住院时间和生活质量。

1.2 搜索策略 检索CINAHL(1966—2020)，Medline(1966—2020)、Embase(1966—2020)、Cochrane图书馆(1966—2020)、中文科技期刊全文数据库(1966—2020)、维普及万方数据库。糖尿病足(diabetic foot)、多学科团队(multidisciplinary team)、病人护理团队(patient care team)、多学科护理团队(multidisciplinary care team)等中英文主题词分别作为主题词和自由词进行检索。

1.3 质量评价和资料提取 通过筛选可能符合条件的研究标题和摘要，由2位审稿人独立完成，然后获取符合条件的研究的全文并阅读。根据上述纳入标准对文献的研究设计、研究对象、干预措施及观察结果进行

评价，选择文献，如遇到不一致通过讨论解决。

1.4 资料分析 采用Cochrane协作网提供的Revman 5.3.17进行分析。连续性变量以加权均数差(WMD)及其95%CI为效果分析统计量。如果各研究具有临床同质性，但出现统计学异质性，则用随机效应模型进行合并分析。当各研究存在临床异质性时，则对单个研究进行描述性分析。统计显著性差异设定为P<0.05。

2 结果

2.1 研究的选择 文献检索结果显示共有137篇文章，通过标题和摘要从中筛选重复并删除剩余64篇，阅读全文，通过讨论最后纳入6篇检索文献[8-13]，见图1。

图1 文献检索结果及流程图

2.2 纳入文献的质量评价 对6项研究进行了质量评估并使用RevMan进行分析，研究显示是有效的。6篇文献均评为偏倚风险不确定，质量评价见表1[8-13]。

表1 纳入研究的质量评价

2.3 Mate分析结果

2.3.1 主要结局：截肢率 所有研究均报告了截肢率。6篇文献的Meta分析显示：试验组截肢率与对照组相比有统计学差异，[OR=0.63;95% CI 0.48～0.82;P=0.000 6](见图2)。不适合进行Meta分析的研究也报告了截肢率的减少[14]。Paisey等[15]研究显示，对照组共有8例截肢，试验组有3例截肢，由于文献中没有提及样本量，因此没有纳入分析。Gary等[16]研究显示，多学科护理团队建立后，糖尿病足的主要截肢率从之前的78.0%降至16.1%。

图2 试验组与对照组截肢率比较

2.3.2 次要结局：住院时间 由于研究结果之间存在异质性，Meta分析不能用于分析总的住院时间，所以需单个进行描述性分析(I2=96%)。一项研究RevMan分析显示[9]，试验组与对照组在住院时间长短上有统计学差异[MD-5.83,95% CI-7.69～4.71，P<0.000 01](见图3)。

图3 试验组与对照组住院时间比较

2.3.3 次要结局：生活质量 有3项研究均报告了生活质量[8-9,12]。研究结果显示，试验组的生活质量明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.03)[12](见图4)。

图4 试验组与对照组生活质量比较

3 讨论

3.1 多学科护理团队对糖尿病足病人截肢率的作用 多学科护理团队是由不同学科人员所组成的团队。在国外，多学科护理团队的人员构成并不固定，但多数包括：内分泌专家、糖尿病专科护士、药物治疗师、营养师、运动治疗师、心理咨询师、社会工作者及其他协作者等。有些研究并没有讨论多学科护理团队的构成[17]，团队成员间通过知识和技能互补，为病人提供全面的照顾和高质量的护理。多学科护理团队已被证明是管理糖尿病足病人最具成本效益的方法，能够降低86%的截肢率[18]，但在这些研究中有5项显示阳性结果，一项显示阴性结果，对这些结果进行分析时削弱了对这些结果的解释。Aalaa等[9]也研究显示了多学科团队对糖尿病足截肢率的积极影响，但没有提供数据的来源，从而使这些结果无法分析。但值得注意的是，Riaz等[20]研究显示，早期干预和手术类型是降低试验组再次截肢率的一个重要因素。

3.2 多学科护理团队对糖尿病足病人住院时间和生活质量的影响 本次纳入的研究中有一项研究显示了多学科护理团队在糖尿病足病人住院时间长短上有显著性差异。Paisey等[15]研究也显示了多学科护理团队能够缩短病人的住院时间。糖尿病足的并发症会影响病人的身心健康，因此对病人的生活质量产生负面影响。这些研究中有3项研究对生活质量进行了研究。尽管这些研究显示了多学科护理团队对参与者的生活质量有积极影响，但是其中有一项研究要求参与者借鉴过去的事件述说生活质量，这可能会导致某些回忆偏差，影响研究结果的准确性。综上所述，多学科护理团队能够缩短住院时间,提高生活质量，有助于糖尿病足病人的管理，适用范围广泛，具有很大的发展空间和潜能。

3.3 局限性 这篇系统评价旨在探讨影响关于多学科护理团队对糖尿病足病人自我管理的作用。当前的证据确实显示了多学科护理团队对糖尿病足的一些积极影响，如降低截肢率等。多学科护理团队已被广泛作为管理糖尿病足的重要策略。因此，这一点很好地解释了目前缺乏高质量的研究证据而不是无效的证据。本研究只纳入中、英文文献，尚有其他语种尚未纳入研究，可能产生语言偏倚。由于缺乏高质量的证据和大量的异质性研究，所以这些结果应谨慎解读。在许多研究中发现，有些结果值得进一步研究。目前开展的为数不多的研究主要缺点是不清楚样本量大小，偏倚风险不确定。为了便于更好地分析多学科护理团队对糖尿病足病人的影响，仍需要更多大样本随机试验进一步评价。