耳穴疗法治疗原发性高血压系统评价的再评价

陈 雯，丁 雯，李冰雪，张雪芳

高血压作为常见的心血管病之一，是心、脑、肾等靶器官损伤的重要诱发因素。目前我国心血管病患病人数为2.9亿人，其中2.45亿均为高血压病人[1]。高血压防治形势严峻，目前临床仍以药物治疗作为控制高血压的主要手段，中医疗法尚未在抗高血压治疗中发挥独特优势。目前国家大力推广中医非药物疗法在慢性病中的应用[2]，而耳穴疗法作为中医药重要组成部分之一，具有调节血压、促进康复的作用，且简便易行，价格低廉，无明显不良反应[3]，不少国内外研究者证实了耳穴疗法治疗原发性高血压的有效性[4-6]。随着循证医学的发展，许多研究者对耳穴疗法治疗高血压的随机对照试验进行系统评价，探求该疗法有效性的最佳证据。然而各个系统评价在纳入标准、结局指标和文献质量等方面参差不齐，是否能为临床决策提供可靠依据仍然有待考证。因此，本研究通过对耳穴疗法治疗高血压系统评价的再评价，评估纳入研究的方法学质量及证据质量。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型 耳穴疗法治疗原发性高血压的随机对照试验的系统评价/Meta分析，语言仅限中文、英文。

1.1.2 研究对象 病人均被诊断为原发性高血压，且年龄、性别、病程来源不限。

1.1.3 干预措施 耳穴疗法(耳穴贴压、耳尖放血、耳针、耳穴埋籽、耳穴埋豆、王不留行耳穴贴压、耳穴压豆)对比其他疗法(如西药、中药、安慰剂、针刺、穴位埋线、情志疗法、常规护理、空白对照等)；耳穴疗法联合其他疗法对比其他疗法(其中治疗组的其他疗法与对照组保持一致)。

1.1.4 结局指标 ①降压总有效率=显效率+有效率，根据《中国高血压防治指南2010》[7]进行疗效判定；②终末血压；③血压标准差；④临床症状疗效和症状积分，参考《中药新药治疗高血压病的临床疗效评定》[8]的判断标准；⑤其他：护理满意度、显效率、不良反应。

1.1.5 排除标准 ①重复发表的文献；②数据无法提取的文献；③会议记录；④对照组措施包含耳穴疗法的文献。

1.2 检索策略 计算机检索英文数据库PubMed、Web of Science、Cochrane Library、EBSCO和中文数据库中国知网(CNKI)、万方数据库、中国维普全文数据库及中国生物医学文献数据库。检索时间为自建库至2020年1月。检索词采用主题词与自由词相结合的方式，并根据具体数据库进行调整，英文检索词：hyperten/blood pressure/BP、auricular acupuncture/ear acupuncture/ear seed、meta analysis/systematic review；中文检索词：高血压/眩晕、耳穴贴压/耳穴埋豆/耳穴埋籽/王不留行籽贴压/耳穴压豆/耳针/耳尖放血、Meta分析/系统评价/荟萃分析。以PubMed为例，检索策略为：

#1 hypertension[MeSH Terms] OR hypertension[Title/Abstract]OR blood pressure[Title/Abstract]OR hypertensive[Title/Abstract]OR BP[Title/Abstract]

#2 acupuncture，ear[MeSH Terms]OR auricular acupuncture[Title/Abstract]OR ear acupuncture[Title/Abstract]OR ear seed[Title/Abstract]OR auricular therapy[Title/Abstract]

#3 Meta-analysis[Publication Type]OR systematic review[Publication Type]OR meta analysis[Title/Abstract]OR systematic review[Title/Abstract]

#4 #1 AND #2 AND #3

1.3 资料提取与质量评价 由两名研究人员独立完成文献筛选与资料提取，提取内容包括作者、发表年份、样本量、干预措施、干预时间、评价工具、结局指标及主要结论等信息，若意见不同，由两名研究人员协商达成一致，若未解决则由第3名研究人员仲裁。采用AMSTAR量表[9]对系统评价的方法学质量进行评价，采用GRADE工具[10]对证据质量进行评价，采用描述性分析对疗效进行评价。

2 结 果

2.1 文献筛选结果 通过数据库初筛文献42篇，经过筛选后，最终纳入9篇文献[11-19]。文献筛选流程图见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征 纳入的9篇[11-19]系统评价均为期刊文献，其中8篇为中文文献[12-19]，1篇[11]为英文文献。文献发表时间为2016年—2020年，文献数量为8～44篇，对纳入的随机对照试验均采用Cochrane 偏倚风险评估工具进行方法学质量评价。纳入研究的基本特征详见表1。

表1 纳入研究的基本特征

(续表)

2.3 纳入文献的方法学质量评价 采用AMSTAR量表对9篇系统评价进行方法学质量评价，结果见表2。在纳入的9篇文献中，仅有1篇文献[11]进行注册，提供前期研究方案；所有文献均由2名及以上的研究员筛选文献和数据提取，保证结果具有可重复性；1篇文献[15]仅检索了中文数据库，未检索外文数据库；8篇文献[12-19]未检索灰色文献，提供纳入和排除文献清单；1篇文献[15]未描述纳入研究的基本信息，同时缺乏详细的方法学质量评估结果；所有文献均使用Cochrane系统评价手册对文献进行科学性评价，且合成结果的方法得当；6篇文献[13-17，19]未评估发表偏倚；4篇文献[13-15，17]未说明利益冲突。

表2 纳入研究的AMSTAR评分结果

2.4 纳入文献的证据质量分级 采用GRADE系统对所纳入的9篇文献进行证据质量分级，总共包含30个结局指标，其中13个证据质量为中级，占43.3%，主要体现在降压总有效率、终末血压值和临床症状疗效上，低级证据指标为7个(23.3%)，极低级证据指标为10个(33.3%)。详见表3。

表3 纳入系统评价GRADE分级结果

2.5 主要观察指标 9项研究[11-19]均报道了耳穴疗法治疗高血压的降压总有效率，结果均为阳性。3项研究分析了耳穴治疗后终末SBP值和终末DBP值的改善情况，除1项研究[16]结果显示耳穴治疗组与对照组在终末舒张压的差异无统计学意义，其他2项[11，18]研究均显示治疗组血压的改善均优于对照组。2项[15，18]研究分析了耳穴疗法对血压标准差的改善，1项[18]研究显示治疗组不能改善舒张压标准差。5篇[12-14，17，18]文献结果显示耳穴疗法能提高高血压病人的临床症状疗效。3项系统评价[11，16-17]中有4项随机对照试验报道了不良反应发生情况，主要包括头痛、耳廓血肿、踝关节水肿、耳廓红肿、心悸，其余均未报道安全性。

3 讨 论

3.1 耳穴疗法治疗原发性高血压的安全性及有效性 耳穴疗法是通过对耳廓特定点的刺激来防治疾病的一种中医外治疗法，因其取材容易，经济价廉，便于携带，疗效确切，尤其对一些慢性病症疗效较为显著，而且具有安全性好、副作用小等优点，被临床广泛应用。“耳为泉穴之所聚”，十二经脉皆通于耳，表明耳廓能够通过经络作用反映人体某个脏腑或部位的病变。耳廓背面有一由内上方斜向下方行走的凹沟处，有稳定血压的作用，称之降压沟[20]。本系统评价再评价结果表明，耳穴疗法对高血压具有良好的治疗效果，能够有效降压并改善高血压病人的临床症状，且不良反应较少，安全性好，可作为药物治疗的补充疗法，以弥补药物疗法的不足，提升临床满意度。

3.2 耳穴疗法治疗高血压的方法学质量有待提高 高质量的系统评价是循证医学重要的研究方法和最佳证据的重要来源，同时也是临床医护人员、病人及其他决策者提供科学依据的重要途径[21-22]，其中正确使用系统评价的前提在于严谨的质量评价，因此，本研究利用AMSTAR评价工具对纳入的系统评价进行评价。系统综述与传统综述的重要区别表现在是否提供前期设计方案，然而有8项[12-19]研究均未提前注册，导致各项研究的严谨性不足；高质量的系统评价应尽量纳入各种类型的文献，包括灰色文献，本研究有8篇[12-19]未检索灰色文献，并且由于只检索了中英文文献，没有考虑发表在日本、韩国等其他国家期刊上发表的文献，可能会造成发表偏倚和收录偏倚；有8篇[12-19]未给出排除文献的清单，这可能与我国期刊的版面限制有关，导致证据使用者难以判断文献的质量；6篇[13-17，19]文献未评估发表偏倚，发表偏倚的产生与研究结果的方向性和强度有关，可能导致夸大研究结果，高估该干预措施产生的疗效；4篇[13-15，17]文献未说明相关利益冲突，不明确潜在的资助来源可能会对研究设计、执行和报告产生影响，导致高估研究结果。

3.3 耳穴疗法治疗高血压结局评价的证据强度不高 系统评价的再评价是对于同一疾病或健康问题的病因、诊断、治疗和预后等因素的相关系统评价全面收集后进行再次评价的一种综合研究方法[23]。单看每一个系统评价的结论都显示耳穴疗法对高血压病人临床疗效好，不良反应少。然而通过对单个结局指标的GRADE系统证据质量分级来看，纳入系统评价所包含的结局指标中，56.7%(17个)的证据质量为低级和极低级，主要体现在血压标准差、症状积分、不良反应、护理满意度等结局指标方面，表明系统评价的结论与真实情况有较大差异，尚不能为临床医护人员、病人及决策制定者提供高质量循证依据。降级的因素主要体现在纳入文献存在偏倚风险，由于纳入文献大部分仅提到随机化却未提供具体的随机方法，且大都未做到分配隐藏和盲法，使其存在较大的局限性。同时在异质性、精确性和发表偏倚方面也存在一定风险，主要与系统评价纳入和排除标准的不合理以及对灰色文献检索的不充分有关。13个证据质量为中级，主要为总有效率、终末血压值和临床症状疗效，表明耳穴疗法治疗高血压在降压和改善临床症状方面优于其他疗法，在一定程度上可提供参考，但仍需大量高质量证据进一步证实这一结论。除此之外，本研究所纳入的系统评价均为降压疗效、临床症状疗效、终末血压值等中间结局指标，缺乏对高血压重点事件的观察和报道，如靶器官损伤和严重心血管事件等，仅能在一定程度上反映耳穴疗法对高血压疗效的一个环节或一个侧面，不能完全反映病理过程的全部结果。因此，未来在开展高质量的随机对照试验时可增加终点事件作为结局指标，以提供耳穴疗法治疗高血压的高级证据。

3.4 本研究的局限性 本研究仅纳入了中文和英文文献，未检索有中医药背景的韩国和日本等小语种国家数据库，同时也未能实际开展手工检索，忽略了灰色文献，因此，本研究纳入文献可能不全面，存在一定的选择性偏倚。其次，本研究仅使用一种方法学质量评价工具对纳入研究进行评估，未补充使用其他工具。同时，由于纳入研究的干预措施参差不齐，无法定量合并分析其效应值，仅按原文结论进行描述。