“调阴阳、和营卫”法对中风后失眠病人睡眠质量的影响

董致郅，段 娜，李明真，齐锡友，高 利

中风是严重危害人类健康和生存质量的血管性疾病，不仅引起运动、感觉、言语、认知障碍，还会造成睡眠障碍，临床多见却易被忽视[1]。中风后睡眠障碍不仅增加死亡及复发风险，还对中风康复和预后造成不利影响[2]。前期研究发现中风后睡眠障碍的病机和阴阳不调、营卫失和有关[3]，因此，本研究针对中风后失眠病人特点，采用“调阴阳、和营卫”法治疗，并与艾司唑仑治疗比较，观察二者在睡眠质量改善方面的差异。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 脑血管疾病诊断标准 参照1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议制定的脑梗死诊断标准，并经头CT或磁共振成像(MRI)证实[4]。

1.1.2 中风病辨证诊断标准 参照1994 年国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[5]。

1.1.3 失眠诊断标准 参照2012年《中国成人失眠诊断与治疗指南》[6]中急性失眠诊断标准。

1.1.4 失眠证阴阳失调、营卫不和证型诊断标准 根据《中华人民共和国国家标准·中医临床术语证候部分》《中医证型规范化诊断标准》及国家中医药管理局1994年公布实施的《中医病症诊断疗效标准·失眠》，结合名老中医经验制定阴阳失调、营卫不和型的辨证标准[7]。①主症：入睡困难，多梦易醒，晨起困倦，心烦或躁；②次症：昼日精神萎靡，四肢倦怠，汗出，心悸易惊，胸闷胁胀，恶心纳呆，恶风，或食欲不振；③舌脉象：舌淡红或暗淡，苔薄白，脉浮，或弱，或细弦。 结合上述标准制定的诊断依据为：主症至少 3 项，次证至少 4 项(昼日精神萎靡、汗出症状为必备)，舌脉象为参考标准，即可诊为阴阳失调、营卫不和型。

1.2 纳入标准 ①年龄18～75岁，男女不限；②符合脑梗死及中风病诊断标准；③在中风病病程7 d内出现失眠；④语言障碍不影响交流，能回答和填写问卷；⑤病人或家属签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①中风后病情严重或伴有意识障碍不能配合检查者；②伴明显的失语、失用不能配合检查者；③存在睡眠呼吸暂停者；④病前有严重睡眠障碍、情感障碍、精神障碍、认知障碍者及病后合并焦虑抑郁障碍者；⑤其他脑部疾病(如肿瘤、脑外伤、智力发育障碍等)所致失眠；⑥并发严重的心、肝、肺、肾、血液系统疾病等。

1.4 一般资料 选取2018年1月—2019年12月北京中医医院怀柔医院脑病科住院且符合纳入标准的病人100例，其中吸烟39例，原发性高血压63例，2 型糖尿病37例，冠心病16例。采用随机数字表法将病人分为治疗组和对照组。治疗组50例，男26例，女24例，年龄(61.18±5.81)岁；对照组50例，男28例，女22例，年龄(62.34±6.17)岁。两组病人性别、年龄等基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 根据我国脑血管病防治指南给予基础治疗及对症支持治疗、防治并发症等[8]。参照《中国成人失眠诊断与治疗指南》[6]每晚睡前30 min服用艾司唑仑1 mg，每日1次，共治疗4周。

1.5.2 治疗组 根据我国脑血管病防治指南给予基础治疗及对症支持治疗、防治并发症等[8]，并给予“调阴阳、和营卫”中药，依据名老中医经验，选用《金匮要略》中桂枝加龙骨牡蛎汤加减，组方：桂枝10 g，白芍10 g，生姜10 g，炙甘草6 g，大枣10 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，制何首乌15 g，丹参30 g[7]。参照前期研究[3]，入睡困难者加石菖蒲10 g、远志10 g，日间困倦为主要表现者加生枣仁30 g、远志10 g。由本院中药制剂室提供，真空包装，每袋150 mL，每次1袋，每日2次，分别于早卯时(06：00)、晚酉时(19：00)各服1次，疗程为4周。

1.6 观察指标 采用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评价受试者睡眠质量[9]。PSQI包括 23 个条目，分为睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、安眠药物使用、日间功能等 7 个因子，各因子按 0～3 分 4 级评定，累积各因子得分即为PSQI总分，总分范围为 0～21 分。PSQI>7 分作为睡眠障碍的标准，得分越高，提示睡眠质量越差。PSQI是在有关评定睡眠质量的量表分析基础上发展而成的，其特点是将睡眠的质和量有机地结合在一起进行评定，十分明确、具体、客观。研究已证实PSQI具有可靠的内在信度和效度[10]。两组病人均固定1名脑病科主治医师在治疗前、治疗28 d各评价1次并记录。

1.7 疗效评定标准 根据《中药新药临床研究指导原则》[11]中“中药新药治疗失眠的临床研究指导原则”中的有关标准制定。治愈：睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间大于6 h，睡眠深沉，醒后精力充沛；显效：睡眠时间增加3 h以上，睡眠深度增加；有效：症状减轻，睡眠时间较前增加不足3 h；无效：治疗后失眠无改善或反而加重者。总有效率=治愈率+显效率+有效率。

2 结 果

2.1 病例完成试验情况 本次研究共脱落7例(7%)。其中对照组脱落4例，2例因病情加重终止治

疗，1例因家庭经济困难提前出院，1例未按时随访，未纳入28 d的疗效评价；治疗组脱落3例，1例因入院后第5天自动出院，2例因病情基本痊愈于治疗10 d左右出院，未纳入28 d的疗效评价。脱落病例未纳入统计分析。

2.2 两组治疗前后PSQI评分比较 对照组治疗后睡眠质量、入睡时间及总分较治疗前明显降低(P<0.05或P<0.01)；治疗组治疗后睡眠质量、入睡时间、睡眠效率、睡眠障碍、安眠药物使用、日间功能及总分均较治疗前明显降低(P<0.05或P<0.01)。与对照组比较，治疗组治疗后睡眠质量、睡眠效率、安眠药物使用、日间功能及总分均明显降低(P<0.05或P<0.01)。详见表1。

单位：分

2.3 两组临床疗效比较 治疗组总有效率为93.62%，对照组总有效率为73.91%，两组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.01)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较

3 讨 论

睡眠障碍是中风后常见的并发症，研究表明中风后约70%的病人可发生睡眠障碍[12]，其发病机制主要与中风影响睡眠-觉醒的神经结构及神经内分泌失调有关[13]。在各种形式的中风后睡眠障碍中，以失眠最为多见，主要表现为睡眠总时间减少、睡眠维持困难等。中风后失眠如得不到有效治疗，会影响病人神经功能的恢复，延长住院时间，增加躯体疾病治疗的复杂性[14]。目前现代医学多应用镇静安眠药物治疗，可以使病人入睡快，如表1中对照组入睡时间较治疗前明显缩短，但95%以上病人在不同程度上缩短了慢波睡眠和快眼动睡眠，造成日间觉醒状态差，影响生活质量和中远期预后[15]。同时，这些药物在应用时易发生耐受性和成瘾性，导致该病尚无公认的有效治法。

中医学对中风后失眠的相关记载散见于“中风”“不寐”等论述中。中医学对失眠论治具有良效，对中风后失眠也进行了有益探索，有关病因病机或主肝郁、或主血瘀、或主痰浊等[16-19]，治疗时多偏重痰、火、瘀等标实，且病机的复杂性造成了治疗的多样性，临床疗效也不是很确切[20]。中医学的阴阳营卫学说与现代睡眠学说是相融的，阴阳失调、营卫不和的理论最能解释失眠的病机[21]。目前已有学者从调和阴阳角度对中风后睡眠障碍进行了有益探索，并论证了调和阴阳是治疗中风后睡眠障碍的有效手段[22-25]。在前期研究基础上，也发现中风后失眠与中风病病因病机既有相同之处，又有自己特点，阴不敛阳、营卫不和、脑神失养是失眠发生的关键病机所在[3]。因此，抓住这一核心病机，从“调阴阳、和营卫”法入手，补其不足，泻其有余，

使气血调达则可恢复昼精夜瞑状态。

本研究中以桂枝加龙骨牡蛎汤为基础，桂枝汤外可解肌调和营卫，内可补虚调和阴阳，加龙骨、牡蛎安神定魄，潜纳浮越之阳气，潜阳入阴，使阴阳相济；丹参活血安神，何首乌阴不甚滞，阳不甚燥，可健脑安神[26]。随症加减中石菖蒲味辛、苦，可芳香入脑，具有开窍启闭、醒脑振奋的功效，远志通于肾、交于心，可宁心安神、散瘀化痰；生枣仁味甘而酸，可补五脏，生用有很好的强精神作用，合远志化痰安神。选取卯时(06：00)作为首次服药时间，以时辰论，平旦太阳初升，一般为卯时，人的卫气始出于表，温煦肌表，此时给予药物以引卫出营，顺应阴阳交替转化之势而调和营卫，以达到天人相应的目的。晚酉时(19：00)为二次服药，为阳气收藏之时，以助阳入阴，以恢复病人正常的睡眠-觉醒周期。本研究结果表明，治疗组在睡眠质量、睡眠效率、日间功能改善方面优于对照组，临床疗效总有效率高于对照组，提示“调阴阳、和营卫”法可有效治疗中风后睡眠-觉醒障碍。

本研究也有不足之处，如样本量较小；未将合并焦虑、抑郁者纳入研究，此类病人也常合并失眠；未按中风严重程度分层探讨，也未从体质角度对适合此法者进行再优化等。今后研究中应扩大样本量，全面观察“调阴阳、和营卫”法对中风后失眠的临床疗效，以进一步提高中风后失眠的临床疗效。