益心通脉膏方治疗痰瘀互结证冠心病稳定型心绞痛的临床研究

凡永杰，银帮巧，韦夏薇，刘 原，刘 鹰，唐耀平，

冠心病亦称缺血性心脏病[1]，可归属于中医学“胸痹”“真心痛”“厥心痛”等范畴[2]。随着冠心病诊疗技术的快速发展，冠心病二级预防和介入治疗等的普及推广，一定程度上干预了冠心病的发生、发展，但是随之而来的问题也不断涌现，如药物继发毒副作用、冠状动脉支架术后再狭窄、昂贵的治疗费用等问题。因此，探索新的防治手段对冠心病显得尤为重要。中医治疗讲究治病求本、辨证论治、整体调节，在冠心病的防治中，因其宏观整体理论与辨证论治思想的特点，已广泛应用于临床疾病的治疗中并取得良好的临床效果。本研究根据“阳微阴弦”是冠心病的主要病机，采用温胆汤加减，从“健脾益气、祛痰逐瘀”立法进行治疗，故拟定益心通脉膏方，观察该膏方联合西药治疗痰瘀互结证冠心病稳定型心绞痛(SAP)的临床疗效，为SAP的防治提供新的思路及策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月—2018年12月于广西中医药大学附属瑞康医院心血管病门诊及住院部治疗的SAP痰瘀互结证病人50例。随机分为对照组和治疗组，各25例。本研究获得我院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考美国医师协会2012年制定的《冠心病稳定型心绞痛诊疗指南》诊断标准，根据典型的发作特征，休息或含服硝酸甘油片后缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，排除其他疾病所致的心绞痛，即可诊断[3]。SAP分级诊断标准参考加拿大心血管学会制定的有关标准[4]。SAP症状轻重程度标准参照1979年制定的《冠心病心绞痛及心电图疗效评价标准》[5]：心绞痛积分≤8分为轻度；9～16分为中度；≥17分为重度；病人疼痛发作次数及程度均比重度更重为极重度。

1.2.2 中医诊断标准 参考1997年《中医临床诊疗术语证候部分》以及《中医心病诊断疗效标准与用药规范》拟定的胸痹心痛病痰瘀互结证型[6-7]。主症：胸闷、胸痛；次症：心悸、气短、肢体困重、多痰、体胖；舌脉象：舌紫黯，有瘀点和瘀斑，苔厚腻，脉涩或濡滑。具备1项主症，同时次症≥2项，并有本证舌脉象即可诊断。中医症状评分计分法参照《中药新药临床研究指导原则》与《中医病证诊断疗效标准》制订[8-9]。中医病情程度分级根据症状总积分评定，中医证候积分≤12分为轻度，13～24分为中度，≥25分为重度。

1.3 纳入标准 ①符合西医SAP诊断标准且心绞痛分级Ⅰ～Ⅲ级；②符合中医胸痹心痛病痰瘀互结证；③自愿参与本研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①合并恶性高血压、严重心力衰竭、严重心律失常、植入心脏起搏器者；②心肌肥厚、左束支传导阻滞、服用洋地黄药物、电解质紊乱等影响心电图ST-T改变者；③3个月内发生心肌梗死或心肌梗死前症状的病人；④3个月内参加其他临床试验的病人；⑤伴有严重心、肝、肾及血液系统等疾病，精神病病人；⑥有出血倾向者或目前正在服用华法林的病人；⑦妊娠期及哺乳期女性，过敏体质及有多种药物过敏的病人；⑧不按规定用药，无法评估疗效或资料不全等影响疗效评估及安全性的病人。

1.5 剔除及脱落标准 ①受试者依从性差，不能服从试验方案规律治疗者；②研究中途出现严重不良事件者；③病人试验期间要求退出、失访、死亡等；④因其他原因自行要求退出者。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 根据病情进行相应西药治疗，参照2007年《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》[10]进行西药规范化治疗，包括：阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健公司生产，批号：国J20080078)100 mg，每日1次口服；琥珀酸美托洛尔缓释片(阿斯利康制药有限公司生产，批号：国J20100099)47.5 mg，每日1次口服；阿托伐他汀钙片(北京嘉林药业股份有限公司生产，批号：国H1999258)10 mg，每晚1次口服；单硝酸异山梨酯缓释片(鲁南贝特制药有限公司生产，批号：国H19991039)40 mg，每日1次口服。疗程为4周。

1.6.2 治疗组 在对照组西医规范化治疗基础上采用益心通脉膏方，组方：党参120 g，炒白术60 g，姜竹茹60 g，炒枳壳60 g，法半夏54 g，陈皮36 g，丹参60 g，三七60 g，瓜蒌皮60 g，甘草36 g，山楂60 g，茯苓90 g，五指毛桃90 g，木糖醇60 g。将上述中药加入水中浸泡10～15 h，后大火煮沸改文火煮至约4 h后取出第一道水煎剂，再进行煎煮2次或3次，将所得水煎剂进行混合；后静置沉淀，使用无菌纺纱过滤弃其杂质取其上清液；将过滤后的上清液大火煎煮使药汁浓稠，再转至文火使其进一步浓缩形成清膏；将烊化的木糖醇倒入清膏之中用文火慢慢搅拌熬炼，使之滴水成珠即可成膏(由于三七久煎时有效成分易挥发，故研磨成粉置于成膏中混合)。放冰箱保存，每次1匙，每日2次，口中含服。疗程为4周。

1.7 观察指标 观察两组治疗前后心绞痛症状评分、心电图、中医证候评分、血脂[三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)]以及C反应蛋白(CRP)变化。

1.8 疗效评定标准 依据《中药新药临床研究指导原则》(2002年版)[8]中“中药新药治疗胸痹(冠心病心绞痛)临床研究指导原则”标准制定。

1.8.1 心绞痛疗效 显效：治疗后心绞痛症状基本消失，或由重度减轻至轻度；有效：治疗后心绞痛症状明显减轻(由重度减轻至中度，由中度减轻至轻度)；无效：治疗前后心绞痛症状没有变化。

1.8.2 心电图疗效 显效：心电图波形较前有所改善，恢复至大致正常或达到正常心电图水平；有效：治疗后病人原下移的ST段较前回升0.05 mV以上，但未能恢复正常，主要导联倒置的T波深度较前变浅，或低平的T波变为直立，有房室或室内传导阻滞者较治疗前改善；无效：心电图基本与治疗前无明显变化。

1.8.3 中医证候疗效 根据用药前后病人中医证候积分的减少率判定，中医证候积分减少率(%)=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。显效：临床症状、体征明显改善，中医证候积分减少≥70%；有效：临床症状、体征均有好转，中医证候积分减少30%～<70%；无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，中医证候积分减少<30%。

1.9 脱落病例的处理 在研究过程中，出现必须终止临床观察的病例，需详细记录终止的原因，仍然做结局追踪随访。脱落病例不纳入最终的数据统计学分析。

2 结 果

2.1 病人完成试验情况 治疗组1例病人因自身原因不愿继续参加试验，1例病人失访而自动退出；对照组1例病人因失访而自动退出。最终纳入临床观察病例共47例，其中治疗组23例，对照组24例。

2.2 两组基线资料比较

2.2.1 两组性别、年龄比较 治疗组23例，男11例，女12例，年龄(62.04±5.36)岁；对照组24例，男11例，女13例，年龄(65.70±7.83)岁。两组病人性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2.2 两组心绞痛分级情况比较 两组病人心绞痛分级比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组心绞痛分级比较 单位：例

2.2.3 两组病情严重程度比较 两组病人心绞痛病情严重程度与中医病情严重程度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组病人心绞痛病情及中医病情严重程度比较 单位：例

2.3 两组心绞痛疗效比较 治疗组心绞痛疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组心绞痛疗效比较 单位：例

2.4 两组心电图疗效比较 两组心电图疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 两组心电图疗效比较 单位：例

2.5 两组治疗前后中医证候积分比较 两组治疗前中医证候积分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组中医证候积分均较治疗前降低，且治疗组中医证候积分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后中医证候积分比较(±s) 单位：分

2.6 两组中医证候疗效比较 治疗组中医证候疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表6。

表6 两组中医证候疗效比较 单位：例

2.7 两组治疗前后血脂指标比较 两组治疗前血脂指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组TC、TG、LDL-C均较治疗前降低，HDL-C较治疗前升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后治疗组TC、LDL-C均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，但两组治疗后TG、HDL-C比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表7。

单位：mmol/L

2.8 两组治疗前后CRP水平比较 两组治疗前CRP比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组血清CRP水平均较治疗前降低(P<0.01)，且治疗组CRP水平低于对照组(P<0.05)。详见表8。

表8 两组CRP水平比较(±s) 单位：mg/L

3 讨 论

心血管疾病是严重危害人民健康和生命的疾病，已经给世界各国带来了沉重的社会及经济负担，在我国每5例死亡者中就有2例死于心血管病，而冠心病又是我国人群死亡和过早死亡的主要原因之一。因此，如何提高冠心病的治疗效果，改善病人生活质量，是目前临床研究的重要方向。 本研究结果显示，治疗组心绞痛疗效、中医证候疗效均优于对照组(P<0.05)；治疗组治疗后中医证候积分低于对照组(P<0.05)；治疗后两组TC、TG、HDL-C、LDL-C均较治疗前明显改善(P<0.05)，治疗组治疗后TC、LDL-C均低于对照组(P<0.05)；治疗组治疗后CRP水平低于对照组(P<0.05)。提示在西药常规治疗基础上加用益心通脉膏方治疗在改善心绞痛临床症状、中医证候、中医证候积分方面较单纯应用西药治疗具有优势，且在调节血脂代谢、减轻炎症反应方面优于单纯西药治疗，而血脂紊乱及炎症反应均为冠心病动脉粥样硬化的发病机制，由此可以推断，益心通脉膏方可能是通过改善血脂代谢及减轻炎症反应来达到治疗冠心病的目的。

冠心病治疗的最终目的在于缓解临床症状、改善心脏功能、提高病人生活质量及降低病死率等。冠心病亦称缺血性心脏病[1]，属于中医学“胸痹”“真心痛”“厥心痛”等范畴[2]。本研究根据“阳微阴弦”是冠心病的主要病机，采用温胆汤加减，从“健脾益气、祛痰逐瘀”立法进行治疗，故拟定益心通脉膏方。方中党参补中益气、健脾和胃，白术益气健脾，助脾气运行而痰无所化，共为君药，可益气健脾、行气化痰。半夏辛温而燥，长于化痰燥湿；陈皮理气燥湿，使气顺而痰消；茯苓渗湿健脾，湿无所聚，则痰无所生；瓜蒌清热涤痰、宽胸散结。四者配伍共为臣药，使补而不滞，并助君药化痰散结。丹参入血分，降而行血，能通血脉、化瘀滞、消癥积；三七为阳明、厥阴血分之药，能散瘀、定痛；枳壳宽中行气、消痰降痞而不破气伤正；山楂善散消滞，气轻而不耗真气。四药皆为佐使可使血行以助祛邪而不耗气。结合岭南湿气重的气候特点，加用五指毛桃益气不作火，补气而不提气，扶正而不碍邪；甘草益气和中，调和诸药。全方“治实不忘顾虚，补虚不忘顾实”，辛温散寒、通阳开痹、豁痰泄浊、活血化瘀四法共用，全方共奏益气健脾、化痰逐瘀之功。本研究采用院内制剂益心通脉膏方联合西医常规治疗冠心病SAP(痰瘀互结证)病人，在“益气健脾”之本上“燥湿祛痰、通痹逐瘀”，从中医整体观念辨证出发，协调全身，平衡阴阳，维持脏腑气血畅达，用以治疗痰瘀互结之冠心病，结果表明，联合应用益心通脉膏方可以明显减轻病人临床症状、提高病人生活质量。

综上所述，在西医常规治疗基础上加用益心通脉膏方治疗痰瘀互结证SAP病人，可明显改善心绞痛症状，降低中医证候积分、TC、LDL-C、CRP水平。