心外膜脂肪组织厚度对急性冠脉综合征合并糖尿病患者支架内再狭窄的预测价值

王雅，路玉李，张艳，肖建东，马星

【关键字】心外膜脂肪组织厚度；急性冠脉综合征；2型糖尿病；支架内再狭窄

随着人口老龄化、生活水平提高及全民就诊意识不断提高，急性冠脉综合征（ACS）及2型糖尿病的发病率逐渐升高[1]。ACS是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）中较严重的类型，死亡率高，病情稳定后易再发心血管事件，且发病率呈逐年升高趋势。多国多中心的全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）相关研究表明，ACS患病者死亡率约由1年时的14.8%最终达到4年后的39.2%[2]。糖尿病被认为是冠心病的等位危险因素，而冠心病则是糖尿病患者致死致残的主要原因。目前针对该类患者的治疗主要措施为经皮冠状动脉介入治疗（PCI），其术后最严重的问题为支架内再狭窄（ISR），本研究中ACS合并糖尿病患者为ISR发生的高危人群[3-5]。因此，早期监测及预防ACS合并糖尿病患者PCI后ISR发生已成为临床研究的热点。既往研究认为心外膜脂肪组织（EAT）在心血管疾病中发挥着重要作用，其包裹于冠状动脉（冠脉）的周围，介于心肌和心包脏层间的脂肪组织，与心肌无筋膜相划分，EAT与冠心病发生密切密切相关[6]。目前针对EAT与PCI患者长期预后是否相关目前报道较为少见。本研究以ACS合并2型糖尿病且接受PCI的患者作为研究对象，通过分析超敏C反应蛋白（hs-CRP）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的水平，探讨EAT对冠心病介入治疗术后患者ISR的预测价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象及分组回顾性病例对照研究连续入选2017年1月至2019年2月于衡水市人民医院行冠脉造影确诊为ACS并行PCI的患者2155例。最终纳入ACS合并糖尿病患者84例，包括急性心肌梗死患者23例，不稳定型心绞痛患者61例，其中男性63例，女性21例，年龄31～79岁，平均年龄（58.8±10.0）岁。两组年龄、性别构成比、高血压史、吸烟史间差异均无统计学意义（P均＞0.05）。排除标准：①年龄≥80岁；②稳定型心绞痛或非2型糖尿病；③心源性休克；④肝肾功能异常、合并心肌病或心脏瓣膜疾病，合并其他危及生命的疾病，预期寿命小于1年的患者；⑤既往行冠脉介入治疗史、冠脉搭桥手术史；⑥未行冠脉支架植入术治疗或采用生物可吸收支架患者；⑦未规律应用双抗及他汀治疗；⑧随访过程中死亡、失访及术后1年内未复查造影者。本研究经我院伦理委员会批准入选者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料及实验室检测包括年龄、性别、吸烟史、高血压病史。吸烟史为吸烟≥5支/d，连续1年以上。高血压诊断标准：收缩压≥140 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg。入选患者次日清晨取空腹静脉血，测定总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、LDL-C、空腹血糖、hs-CRP。

1.2.2 心外膜脂肪组织厚度测定所有患者入院后采用美国GE Vivid 7型彩色多普勒超声诊断仪行EAT厚度的测量，检查均由同一人操作。被检查者取左侧卧位，扫查胸骨旁左心长轴切面，以主动脉瓣环为定位标志，显示右心室游离壁前方的EAT，于舒张末期停帧、冻结图像，于右室游离壁前方近房室沟最厚处、垂直于主动脉瓣环测量EAT，共测量5个心动周期，取平均值。

1.2.3 冠脉介入治疗所有PCI均由经验丰富的两名以上术者参照当前指南完成。冠脉造影显示的管腔狭窄程度由两名术者目测判定，由术者根据情况商议后决定PCI的术式和选择药物涂层支架（DES）类型。所有患者术前均给予阿司匹林累计剂量300 mg，替格瑞洛180 mg或氯吡格雷600 mg，且于术后继续口服阿司匹林100 mg/d维持，替格瑞洛90 mg 2/d或氯吡格雷75 mg 1/d，口服至少1年。1.2.4 随访 所有患者给予冠心病二级预防治疗，包括双联抗血小板（阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛180 mg/d）和他汀、控制心室率及改善心室重构等治疗。本研究的主要终点是冠脉造影检查证实的ISR，ISR被定义为支架附近5 mm范围内或支架置入处的冠脉内径狭窄≥50%。根据是否发生ISR分为支架内再狭窄组（ISR组）和非支架内再狭窄组（N-ISR组），于9～12个月内复查CAG明确ISR情况。

1.2.5 统计学分析使用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用平均数±标准差（±s）表示，组间比较独立样本t检验；计数资料用百分比（%）表示，组间比较用χ2检验；以是否发生ISR为因变量（发生ISR=1，未发生ISR=0），将单因素分析结果中有统计学意义及既往研究中阳性的指标年龄、高血压病史、血脂异常病史、hs-CRP、支架长度、支架数目以及EAT作为自变量，采用多因素Logistic回归分析其独立影响因素，效应值采用比值比（OR）表示；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 ISR组与N-ISR组年龄、性别、吸烟史、高血压病史、LDL-C、HDL-C、hs-CRP、TC、TG间差异无统计学意义（P＞0.05）。ISR组 EAT 厚度大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001），表1。

表1 两组患者的基本临床资料比较

2.2 两组病变情况及支架相关参数比较两组患者在支架数目方面差异无统计学意义（P＞0.05），表2。

表2 ISR组和N-ISR组病变情况及支架相关参数比较

2.3 ACS患者PCI术后ISR的多因素Logistic回归分析结果以ISR发生与否为因变量（发生ISR=1，未发生ISR=0），将单因素分析结果中有统计学意义的指标及既往研究中阳性指标支架长度、年龄、高血压病史、血脂异常病史、hs-CPR作为自变量，进行多元Logistic回顾分析，结果显示：EAT（OR=9.970，P=0.020）、支架长度（OR=1.306，P=0.025）以及支架数目（OR=4.429，P=0.020）是ISR的危险因素（表3）。

表3 ACS患者PCI术后ISR的多因素Logistic回归分析

3 讨论

心外膜脂肪组织厚度（EAT）是代谢活跃的内分泌以及旁分泌器官，分泌大量的抗炎及促炎脂肪因子，影响能量糖脂代谢的动态平衡、心脏结构及功能[7,8]。Arpaci等[9]研究显示EAT厚度的测量反映的是内脏脂肪厚度而非普通肥胖，与体质指数、糖尿病、心血管疾病存在独立相关性。DES目前被广泛应用ACS的治疗中，然而，抗增殖药物永久存在可刺激机体产生慢性炎症反应，晚期支架内再狭窄等情况发生[10]，ISR目前仍无标准治疗方案，尽早预防及发现ISR是目前的研究热点。

既往研究显示ISR可能与血小板粘附聚集、血管炎性反应及血管内膜细胞的过度增殖相关，主要相关危险因素为糖尿病、高血压、高脂血症等[11]。合并糖尿病的冠心病患者中，冠脉粥样硬化程度具有明显弥漫、多支冠脉受累及、病变长度较长的特点。糖尿病患者中高脂血症发病率较高，加速造成内皮功能损害，促进新生内膜增生并抑制血小板功能[12,13]，因此糖尿病患者中支架术后发生ISR风险更高。本研究中发生ISR患者中血脂异常发病率较高（69.2%vs. 22.5%，P=0.001），在多因素回归分析中显示血脂异常在两组患者中差异无统计学意义，考虑糖尿病合并ACS患者术后发生ISR可能与糖尿病本身因素对于冠脉血管影响所致，可能与糖尿病发病年限相关，本研究未对糖尿病发病时间作进一步更细致的分组。研究结果提示应重视血脂异常发生，严格管理血糖，改善患者预后。

周庆娜等[14]研究结果显示心外膜脂肪及炎症因子对支架植入术后发生ISR有一定预测价值。Cabrera-Rego等[15]通过对急性心肌梗死患者进行研究，结果显示超声测量EAT的厚度，ISR患者中EAT厚度明显高于非狭窄组[（5.5±1.6）mmvs.（4.1±2.0）mm，P=0.006]，EAT厚度≥4.7 mm预测ISR敏感性为75%和特异性69.0%（AUC=0.737）。与既往研究结果一致，本研究中EAT在ISR患者中差异有统计学意义（5.0±0.4 mmvs. 4.5±0.4 mm，P=0.003）。多因素Logistic回归分析中EAT是ACS合并糖尿病患者PCI后发生ISR独立危险因素（OR=9.970，P=0.020）。研究结果提示应重视EAT的测量及判读，该指标可能与冠心病患者临床预后存在密切关联。与既往研究结果相似[16]，本研究中提示支架长度（OR=1.306，P=0.025）及支架数目（OR=4.429，P=0.020）均影响ISR发生，提示应根据临床情况尽量减少长支架及多支架植入。

既往研究结果显示炎症因子hs-CRP与冠心病患者PCI后发生ISR密切相关[17,18]。本研究结果显示两组患者中hs-CRP差异无统计学意义。分析原因可能与纳入样本量小、纳入人群及采集标本时间等因素相关。期待更多人群及更多检测指标纳入临床研究中进行临床指导治疗。本研究中两组患者在支架数目上差异有统计学意义（1.7±0.9vs. 1.3±0.6，P＝0.048），多因素回归分析中支架数目对发生ISR并非独立危险因素。考虑可能存在样本量小、单中心研究等因素影响，但提示临床工作中应谨慎选择多支架治疗，严格把握适应症，最大限度改善患者预后。