正念运动对慢性心力衰竭患者运动康复效果及负性情绪影响的Meta分析

彭元元，孙国珍,2，王洁，顾则娟

慢性心力衰竭（CHF，心衰），是多种慢性心血管疾病的终末阶段[1]，被称为21世纪心血管病领域“最后的战场”[2]。最新流行病学调查显示[3]，我国年龄≥35岁的居民中约有1370万心衰患者，心衰患病率在过去15年间增加了44%，疾病形势严峻。如何提高CHF患者的生活质量和运动耐量，减少心血管事件的发生及再入院频次，合理控制医疗成本，是医疗乃至公共卫生领域密切关注的热点问题[4]。心脏康复（CR）作为一类综合的康复医疗方式，已被国内外多个指南和共识列为防治CHF的ⅠA类推荐[4]，其中，运动康复是心脏康复的核心内容[5]，心理康复则是心脏康复的“灵魂”。值得注意的是，现代康复医学也强调在适量运动中重视精神的调护[4]，何种运动形式能够将“运动处方”与“心理处方”相结合，使患者在心脏康复中达到动静结合，形神共养的状态亟待挖掘。

正念运动（ME）作为一类特殊类型的体育运动方式，在传统体育锻炼基础上纳入了“正念”这一元素[6]。IDEA身心体质委员会认为：此类运动强调在锻炼时集中内在意念和冥想，在运动中练习者需将意念焦点对准身体内部，从而保持身心稳定状态，其经典流派包括太极、气功、瑜伽和普拉提等[7]。目前已有一些临床研究报道了正念运动对于心血管疾病的治疗作用[8]，国内外也有部分学者开展RCT来验证某项正念运动对于CHF患者的临床康复效果[9-11]，但相关研究及文献数量较少，且研究结果尚存在分歧，缺乏足够的说服力。因此，本研究采用Meta分析的方法，系统评价正念运动应用于CHF患者的康复效果，以期为正念运动的临床实践提供循证证据支持。

1 资料与方法

1.1 文献纳入及排除标准纳入标准：被国内外权威的指南或标准诊断为CHF的患者，年龄≥18周岁，不限定其心衰临床类型或心功能分级。研究类型采用随机对照试验（RCT）；正念运动干预组（ME组）在常规药物治疗/运动的基础上加经典正念运动，包括太极（拳）、气功（八段锦、六字诀）、瑜伽和普拉提四类；对照组：予以常规药物治疗/运动；结局指标：峰值摄氧量（peak VO2）、无氧阈值（AT）、6分钟步行距离（6MWD）、左心室舒张末期内径 （LVDd）、脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽前体（NTproBNP）、左室射血分数（LVEF）和抑郁情绪，其测量工具主要包括简式心境状态量表（POMSBrief）、医院焦虑抑郁量表（HADS）和汉密尔顿抑郁量表（HAMD）。排除标准：非中、英文文献；重复发表的文献；无法提取数据或数据不完整，无法纳入分析的文献；无法获取全文的文献；干预时长≤4周；质量等级未达B级。

1.2 检索策略利用计算机检索国外电子数据库PubMed、The Cochrane Library、EMBase、Web of science、CINAHL、EBSCOhost和国内电子数据库中国知网、中国生物医学文献数据库、万方数据知识服务平台中有关正念运动运用于CHF患者心脏康复效果的RCT，检索时限均为建库至2020年1月20日。中文检索词包括：心力衰竭、心脏衰竭、心功能不全、CHF、充血性心力衰竭、太极、太极拳、气功、八段锦、六字诀、瑜伽、普拉提等；英文检索词包括：heart failure、cardiac failure、congestive heart failure、heart decompensation、Tai Ji、Tai Chi、Tai Ji Quan、Taiji、Taijiquan、Tai Chi Chuan、Qigong、Qi Gong、Ch'i Kung、Yoga、Pilates等。将Mesh主题词与相关自由词相结合，并根据不同数据库的特点，制定与之匹配的检索策略。为求查全查准，减少漏检，采用“滚雪球”法追溯纳入研究的参考文献和查找灰色文献，以补充获取符合纳入标准的相关文献。以PubMed为例，检索策略如下：

1.3 文献筛选及资料提取由两名接受过循证课程培训的研究者根据预设的纳排标准，对文献进行独立初筛，提取资料及交叉核对。如意见不统一则通过讨论解决或交予第三名研究者仲裁。若文献资料不全，联系原作者获取，如获取无果则剔除。通过阅读文题及摘要对文献进行初筛，剔除明显不相关文献后，进一步浏览全文内容以判断是否纳入。文献资料的提取参照前期制定的资料提取表进行，主要内容包括：第一作者、发表年份、国家、样本量、研究对象的纳排标准、干预与对照措施、干预时长及频率和结局指标等。

1.4 文献质量评价由两名接受过循证课程培训的研究者严格按照Cochrane 5.1.0版手册推荐的偏倚风险评估工具[12]对所纳入的RCT进行独立质量评价。质量评价内容包括：随机序列产生、分配隐藏、对研究对象和研究实施者施盲、对结局评价者施盲、结局指标的完整性、选择性报告研究结果和其他偏倚来源。若研究完全符合上述条目，代表其发生各类偏倚的可能性小，判定其质量等级为“A”；部分符合，则发生偏倚的可能性为中等，判定其质量等级为“B”；完全不符合上述条目，判定其质量等级为“C”，应对此类文献予以排除。当评价结果不一致时，通过集体讨论达成共识或交由第三方裁决。

1.5 统计学方法采用RevMan 5.3软件进行统计分析。因本研究所涉及的结局指标均为连续性变量，若测量工具的类别和量级相同，选用均方差（MD）及其95%CI为效应指标，否则选用标准化均方差（SMD）及其95%CI代替。纳入研究间异质性的判断依据需综合考虑χ2检验的P值及I2。若P≥0.1且I2≤50%，说明研究间无明显统计学异质性，采用固定效应模型；若P＜0.1或I2＞50%，说明研究间存在统计学异质性，采用随机效应模型[13]。对于存在明显的方法学或临床异质性的文献，应进一步进行敏感性分析或亚组分析处理，或仅做一般统计学描述。当某项结局指标纳入研究的数量≥10篇时，绘制漏斗图以评价潜在的发表偏倚。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入文献基本特征 初检共获得相关文献850篇，通过NoteExpress软件去除重复文献169篇后，进一步阅读文题及摘要，排除明显不符合纳入标准文献641篇。余下通过阅读全文等逐层筛选，最终纳入20篇RCT，其中中文12篇，英文8篇，共1330例患者。文献筛选流程图及结果见图1。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

图1 文献筛选流程图

2.2 偏倚风险评价结果使用Cochrane手册5.1.0推荐的偏倚风险评估工具评价所纳入的RCT质量，其中1篇文献[14]的证据等级为A级，其余均为B级，总体质量中等。所有研究均对患者基线情况进行了报道，其中14篇文献[4,14-27]描述了随机序列产生如随机数字表法；2篇文献[4,14]描述了随机分配方案的隐藏；3篇文献[10,14,23]提及盲法情况，但只有1篇文献[14]同时对研究者和患者设盲；6篇文献[4,17,18,20,21,23]报道了退出或失访情况。经分析，盲法的实施和随机分配方案的隐藏可能是此研究偏倚风险的主要来源。偏倚风险评价结果见表2。

表2 纳入研究的偏倚风险评价结果

2.3 Meta分析结果

2.3.1 peak VO27篇RCT评价了正念运动对CHF患者peak VO2的影响。纳入研究间存在一定的统计学异质性（P=0.003，I2=70%），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：正念运动组干预后peak VO2改善优于对照组，差异有统计学意义（MD=1.20，95%CI：0.44～1.95，P=0.002），图2。对照组采用常规有氧运动还是常规治疗进行亚组分析，结果显示：正念运动组干预后peakVO2改善优于常规治疗组，差异有统计学意义；但与常规有氧运动组相比peakVO2差异无统计学意义（图3）。

图2 正念运动对CHF患者peak VO2影响的森林图

图3 正念运动与对照组peak VO2比较的亚组分析

2.3.2 AT3篇RCT评价了正念运动对CHF患者AT的影响。因纳入研究间异质性过高（P＜0.001，I2=90%），逐一剔除单个研究进行敏感性分析，发现结果仍保持稳定，故剔除1项研究[4]将其异质性降为（P=0.39，I2=0%）。选取固定效应模型进行Meta分析，结果显示：正念运动组干预后AT改善优于对照组，差异有统计学意义（MD=1.94，95%CI：1.63～2.25，P＜0.001），图4。

图4 正念运动对CHF患者AT影响的森林图

2.3.3 6MWD12篇RCT评价了正念运动对CHF患者6MWD的影响。纳入研究间存在一定的统计学异质性（P＜0.001，I2=76%），选取随机效应模型进行Meta分析，结果显示：正念运动组干预后6MWD改善优于对照组，差异有统计学意义（MD=51.41，95%CI：37.89～64.93，P＜0.001），图5。按对照组采用常规有氧运动还是常规治疗进行亚组分析，结果显示：2个亚组中正念运动组干预后6MWD改善均优于对照组，差异有统计学意义（图6）。

图5 正念运动对CHF患者6MWD影响的森林图

图6 正念运动与对照组6MWD比较的亚组分析

2.3.4 LVEF6篇RCT评价了正念运动对CHF患者LVEF的影响。纳入研究间存在统计学异质性（P=0.04，I2=56%）。选取随机效应模型进行Meta分析结果显示：正念运动组干预后LVEF改善优于对照组，差异有统计学意义（MD=4.44，95%CI：3.10～5.78，P＜0.001），图7。

图7 正念运动对CHF患者LVEF影响的森林图

2.3.5 LVDd3篇RCT评价了正念运动对慢性心衰患者LVDd的影响。纳入研究间存在统计学异质性（P=0.09，I2=58%），选取随机效应模型进行Meta分析，结果显示：正念运动组干预后LVDd改善优于对照组，差异有统计学意义（MD=-3.66，95%CI：-5.90～-1.41，P=0.001），图8。

图8 正念运动对CHF患者LVDd影响的森林图

2.3.6 BNP和NT-proBNP10篇RCT评价了正念运动对CHF患者BNP/NT-proBNP水平的影响。异质性检验（P=0.32，I2=13%），选取固定效应模型进行Meta分析，结果显示：正念运动组干预后利钠肽水平改善优于对照组，差异有统计学意义（SMD=-0.32，95%CI：-0.49～-0.16，P＜0.001），图9。

图9 正念运动对CHF患者BNP和NT-proBNP影响的森林图

2.3.7 抑郁评分3篇RCT分别采用HAMD、HADS抑郁分量表、POMS-Brief评估正念运动对缓解CHF患者抑郁情绪的作用效果。异质性检验（P=0.28，I2=22%），选取固定效应模型进行Meta分析，结果显示：正念运动组干预后抑郁情绪改善优于对照组，差异有统计学意义（SMD=-0.40，95%CI：-0.79～-0.01，P=0.04），图10。

图10 正念运动对CHF患者抑郁情绪影响的森林图

2.4 发表偏倚以6MWD和利钠肽为主要结局指标进行发表偏倚分析，如图11所示散点在漏斗图两侧基本对称，表明研究存在较低的发表偏倚。

图11 6MWD和脑钠肽水平所纳入文献的结局指标漏斗图

3 讨论

正念运动作为一类身心冥想运动，其特点是注重身心整合，患者在运动的同时能够调养精神，兼具生理、心理及社会功能方面的益处。目前已有循证证据证实，正念运动对中风后[28]及精神分裂症患者[29]的康复有较为显著的效果，但在CHF群体中却鲜有报道，其康复效果不明。本Meta分析探讨了正念运动对CHF患者的干预效果，结果显示相较于对照组可明显改善CHF患者的运动耐量、心脏功能及负性情绪。

心肺运动试验（cCPET）及6MWD均是反映CHF患者运动耐量的评价指标。CPET是现今公认的评估CHF患者心脏储备功能与运动耐量的“金标准”，在其相关指标中，AT联合peak VO2是目前最理想的判断CHF患者运动耐量的方法[18]。6分钟步行试验简单易行、安全有效、可重复性好，可作为CPET的补充指标[30]。本研究分别对6MWD、AT及peakVO2三个指标定量分析，结果显示实施正念运动干预可显著改善CHF患者的运动耐量水平。太极、气功和瑜伽虽隶属于正念运动范畴，但从其运动强度本质看，实际也是一种平和的中低强度有氧运动。大量干预研究证实[31]，坚持长期规律的有氧运动训练，可改善CHF患者的心肺功能及运动耐力，本研究结果可进一步佐证上述观点。

而WAYNE等[32]发现，太极在改善CHF患者运动耐量的作用效果上与传统有氧运动相当；另有一项维持12周的小型研究[25]表明，太极练习者6MWD的表现对比有氧运动者更加优异。为求进一步证实，按对照组的干预方式不同进行亚组分析，结果显示：正念运动组联合常规有氧运动在改善6MWD上优于单纯有氧运动，而在改善peakVO2上的优势并不明显。可能是6MWD更接近于CHF患者的日常活动，而peakVO2对于患者的要求往往更高且纳入研究数量较少所造成的，但其亚组中纳入的3篇RCT均报道了该指标在组内比较具有改善趋势，故应进一步纳入高质量研究以探讨其真实影响。正念运动强调以呼吸为中心，并带有冥想和意念的成分，锻炼者在自我练习中可根据呼吸阈值和心境变化调整训练强度，使之更容易适应，可进一步提高CHF患者的运动参与，有助于运动长期维持。

LVEF与心肌收缩能力有关，是目前临床上最常用的反映心脏收缩功能的指标之一[33]。LVDd可反映左心室心肌的重构。BNP及NT-proBNP是心力衰竭诊断和预后十分有用的生物标志物，也是反映心功能紊乱最敏感和特异的指标[34]。本研究提取LVEF、LVDd、BNP及NT-proBNP等指标作为综合反映CHF患者心脏功能的结局指标，经定量分析后判定实施正念运动能进一步改善CHF患者的心脏功能。正念运动本身即为一类注重身心整合的有氧运动，目前已有专家共识指出[5]，运动康复可能的效果就包括提高心排出量，改善左心室重构，改善LVEF及LVDd等，因此本Meta分析亦可为此结论提供较详实的循证证据。但值得注意的是，在纳入的7篇RCT中，仅2篇对照组为常规有氧运动，故正念运动与常规有氧运动相比，在改善CHF患者心脏功能上孰优孰劣，尚无法定论。

CHF患者心理障碍的发生机制多元（如体液调节机制、自主神经调节机制等），该疾病群体中的“双心”问题十分突出。最新研究显示[35]，中国CHF患者中抑郁与焦虑障碍的发病率高达40.1%。目前已有前瞻性研究证实[36]，合并有抑郁状况可明显增加CHF患者的病死率，影响疾病预后。运动训练作为CHF的非药物辅助治疗手段，在改善CHF合并负性情绪的效果方面已毋庸置疑，被国内外各大指南列为ⅠA类推荐。本研究结果表明：正念运动可显著改善CHF患者的抑郁情绪，可作为CHF合并抑郁的有效干预手段，与常规有氧运动相互补充。尹剑春等[6]在探讨正念运动对情绪反应的影响及其神经机制的研究中发现，正念运动后的肌肉紧张度下降及整体唤醒水平的降低可能是其改善心境状态的重要心理机制。此外，气功、太极和瑜伽等作为正念运动的主要流派，均强调在传统运动方式基础上聚焦内在的冥想、意念等特点，即意识和身体的运动是连贯的；锻炼者在运动时，能够保持安静的思想来舒缓身体的紧张感，达到身心稳定状态，可有效减少CHF患者体内皮质醇积累，从而降低神经内分泌水平及心理应激水平，改善CHF患者的负性情绪，达到健心作用。

本研究应用循证定量分析综合评价各类正念运动对CHF患者心脏康复的疗效，尚存在一定局限性：纳入文献的质量普遍不高，随机方案分配隐藏与盲法的实施可能是偏倚风险的主要来源；纳入研究的干预时间、频率和形式差异明显，导致研究间异质性过大；纳入文献语种仅限中英文，而日韩德等国也具有较高的心脏康复发展水平，不排除存在漏检或语言偏倚。这些局限性导致的偏倚或多或少会影响本研究结果的外推性。目前有关经典正念运动（太极、气功、瑜伽和普拉提）运用于CHF患者运动养生、康复和临床治疗的研究数量虽日渐增长，但与西方现代运动研究相比却常被忽视，且绝大部分研究缺乏一定的规范性与严谨性，多数国内研究甚至缺乏基本的临床试验方案注册。在今后的研究中应进一步开展设计严谨、创新有效的大型临床随机试验以验证正念运动的康复疗效，同时需规范化制定各类正念运动的干预方案和康复疗效评定指标，注意改进研究方法学上的不足，为CHF患者中正念运动的推广运用提供高质量的证据支持。

综上所述，正念运动运用于CHF患者的心脏康复具有重要的现实意义。太极拳、瑜伽等大部分正念运动的实施不受场地限制，患者亦可居家练习，简便易廉；其在运动中添加正念成分，重视运动过程中的精神调养，兼具“运动处方”与“心理处方”优势，更加符合CHF患者的身心特点；且正念运动中的太极拳和气功等历史悠久，具有本土文化背景，在国内接受程度高，易于推广；其柔和舒缓，动静结合的运动形式，符合CHF患者年老体弱、运动耐量差等特点。后期应考虑如何与西方现代运动规范化结合，协同互补，或可为CHF患者的心脏康复道路提供新思路。