中医药治疗流感临床实践指南—临床调研研究

2021-07-21赵国桢李博王雅凡闫雨蒙杜元陈腾飞卢幼然郭诗琪高林冯雪苏祥飞郭玉红刘清泉

中国循证心血管医学杂志 2021年6期

赵国桢，李博，王雅凡，闫雨蒙，杜元，陈腾飞，卢幼然，郭诗琪，高林，冯雪，苏祥飞，郭玉红，刘清泉

临床调研研究是制定《中医药治疗流感临床实践指南》中的关键步骤之一。为确定指南要解决的问题，即指南问题，项目组先后开展了文献预检索、专家访谈及临床调研研究工作。临床调研是对指南使用者开展的调查研究，可使指南更有针对性的为临床医生提供帮助。但目前指南的制定对临床调研重视程度不足。在《WHO指南指定手册》中形成指南问题的部分，产生初始问题清单的方式是指导小组基于达成共识的指南范围，制定一份潜在问题的初步清单[1]。其重点论述了“产生初始问题清单”后的方法学步骤，而未明确“产生初始问题清单”的具体步骤。项目组在制定流感指南过程中，考虑到指南最主要目的是为临床一线医生提供参考和指导。因此开展临床调研研究，充分了解一线临床医生的实际诊疗情况和诉求，并在此基础上形成的指南问题，可为指南的制定提供方向性指导[2]，使指南更具有临床价值。因此，在《中医药治疗流感临床实践指南》制定中，项目组在全国范围开展临床调研研究，作为形成指南问题的关键步骤之一。

1 调研对象与方法

1.1 被调研者的选择本研究在首都医科大学附属北京中医医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、成都中医药大学附属医院、德阳市人民医院及江苏省中医院共5家单位开展。选择各医院发热门诊、急诊、呼吸科和重症医学科的有流感诊疗经历的中医、中西医结合及西医临床医生进行调研。

1.2 临床调研问卷的设计问卷设计应紧密围绕指南的主题。本指南的主题是中医药治疗流感临床实践指南，属于诊疗指南，因此临床调研应了解中医药的使用情况，在此基础上重点关注临床医生在治疗流感时遇到的实际问题，如各剂型中医药干预措施的使用情况、患者对中医药的接受程度、临床用药依据、选择干预措施时考虑的因素、临床诊疗中存在的问题、对指南的建议等。考虑到中医药指南的临床使用的现状[3]，在本研究问卷设计中，加入了关于临床医生对既往中医药指南的关注程度、使用情况等问题。本项目临床调研采用半结构化问卷设计，具体问题清单见表1。

表1 《中医药治疗流感临床实践指南》临床调研问题清单

1.3 调研方法调研方式采用线下调研。线下调研由指南秘书组及工作组前往该医生所在医院，与被调研人员进行面对面交流。调研前对调研人员进行培训，调研时秘书组及工作组至少各1人参与。调研时所涉及的问题可不局限于调研问题清单，可根据临床医生的回答进行追问，以充分了解真实临床情况（调研时间为2020年8月1日至20日）。

1.4 统计学方法调研结束后，由指南秘书组及工作组对调研材料进行整理归纳，并做描述性分析。

2 结果

2.1 被调研人员情况共17名临床医生接受调研，包括四川省11名，北京市4名，江苏省2名。

2.2 临床中医药使用情况

2.2.1 患者对中医药剂型的偏好不同在临床调研中发现，轻重程度不同的流感患者对中医药剂型的偏好不同，且会对临床医生的用药产生影响。轻症患者多关注药物使用的便捷性，偏好使用胶囊、颗粒、口服液等剂型药物；住院患者（多为重症及危重症患者）则关注疗效，患者普遍认为注射液制剂起效快，偏好使用中药注射液，较轻症患者也更易接受汤剂治疗。

循证医学三要素中，治疗需基于现有的最佳证据、医生的经验及患者的意愿。对于流感等高发病率疾病，可能因患者对该病的知晓率高、或有过患病经历，患者会和临床医生主动提出希望服用该药物，以至于患者意愿对干预措施影响较大。在制定指南过程中，同样应重视患者意愿对指南的影响，考虑临床的可操作性。例如对流感轻症患者，在多种干预措施的选择上，可适当减少针灸等不易操作的干预措施，增加胶囊、颗粒、口服液等患者易接受的干预措施。

2.2.2 西医使用中成药的情况国内以西医为主导的综合性医院中，存在中成药的误用的现状[4]。在明确本指南使用者包括西医、中西医结合临床医生后，项目组对综合性医院的西医临床医生展开调研。在调研中，西医医生的中成药用药选择亦符合循证医学的三要素，但尤其重视现有的最佳证据，如权威机构发布的指南，或是有高质量的多中心、大样本的临床试验。同时，西医临床医生对中医药指南中，临床表现的描述如“口渴喜饮”、“目赤”等不易理解。

因此，项目组在制定指南过程中，未将中成药推荐意见写入辩证分型，而是单独整理成“中成药推荐意见”。同时，对于中成药干预措施的遴选也进行了严格控制，如有相关的随机对照试验，且发表在影响因子大于5分的SCI期刊，或纳入《中药大品种科技竞争力报告（2019版）》[5]、发表核心期刊论文3篇以上、总样本量大于600人等。

2.3 指南内容

2.3.1 注重古今医案、医家经验近年来，国内发布指南多为在循证医学方法学指导下制定而成[6]，且通过GRADE[7]等对推荐意见进行证据等级分级、形成推荐强度。但中医临床医生主要从医案、医家经验学习临床思维并用于临床实践。中医药的传承发展，大多基于医家用药经验、心得，从古至今的个案经验十分丰富。但医案在目前的证据体系内常被认为是最低等级证据，甚至不在证据等级分级标准内。因此，如何将古籍文献与循证医学方法学结合，用于指南的制定工作，成为项目组要解决的问题。

考虑到流感为急性传染性疾病，属《伤寒》及《温病》的范畴。项目组通过两种方式将古籍用于指南的制定工作。一是指南的制定以疾病危重程度为纲，以分经辨治为目的。先将流感分为轻症、重症及危重症，其中轻症又包括伤寒太阳病、手太阴温病、湿热病；重症包括伤寒三阳合病、阳明温病、手厥阴温病及伤寒少阴病；危重症则属于伤寒、温病的厥阴病，或伤寒、温病的坏症。二是指南中推荐的中医方剂，以《伤寒》及《温病》的经方为主。

2.3.2 明确中医药优势在流感的治疗中，中医及西医均存在各自的优势，同时也存在各自的局限性[8-10]。在国内权威流感诊疗指南中[11]，同时推荐有西医及中医的干预措施，但何时使用中医或西医的干预措施，以及各自的优势并未阐明，这为临床医生治疗流感时用药的选择造成一定困难。

在中医药指南中，为了方便临床医生使用，应写清中医药的具体优势。项目组在前期文件预检索工作中，发现大多临床试验以有效率作为主要结局指标，但各研究中“有效”的评价标准并不一致，且“有效率”难以说明中医疗效的具体体现。因此，项目组在循证检索时，根据既往高质量中医药治疗流感随机对照试验的结果[12]，认为中医的优势在于缓解发热及全身症状，故将“退热时间”及“症状缓解时间”作为主要结局指标，将“有效率”作为次要结局指标进行检索。中医与西医应该优势互补，才能发挥更好的疗效，使患者受益。

2.3.3 突出临床实用性临床实践指南，在内容上应与教科书有所区别。本次调研中，部分临床医生认为，教科书的作用在于基础知识学习，能够帮助初步建立中医辨证论治思维体系与基础技术指导，对临床实践有一定指导作用，但对于临床复杂的病情，教科书难以为临床医生提供高效、全面的诊疗指导。

而临床实践指南，应重视临床实用性，尽量贴合临床实际情况制定。在指南的诊断部分，应体现临床常的症状、易混淆疾病的鉴别诊断等；在辨证分型上，根据中医疾病传遍规律，对不同时期流感患者的核心病理机制演变进行梳理，根据中医辨证要点对患者辨证；在干预措施上，应基于循证医学证据、多学科多位专家经验，形成有临床疗效、安全性好的推荐意见。

2.3.4 重视证据，但不局限于证据循证指南的制定应基于循证医学证据。临床医生亦对有循证医学证据支持的干预措施更加认可，并增强临床应用的信心。然而，目前针对流感开展的高质量中医药临床研究仍然不足，其涉及的干预措施数量较少，难以满足临床实际需要。并且，若完全依赖于有循证医学证据的干预措施制定指南，将难以形成完整的中医治疗流感的思维体系，不利于指南的完整性。

因此，本指南制定采用混合研究方法，中医汤剂部分的推荐意见采用定性研究的方式，通过专家共识确定拟纳入干预措施；中成药的部分采用定量研究的方式，将有高质量循证医学证据支持的中成药作为拟纳入干预措施。随后，项目组对拟纳入的干预措施逐一进行证据的检索、评价及综合，以及通过名义组法形成专家共识，最终确定本部指南的推荐意见。

2.4 指南格式体例的撰写

2.4.1 对疾病整体诊疗路线的描述为更好的指导临床医生，指南会对诊断及干预措施详细描述。但在调研中发现，过多的文字描述使临床医生不易翻阅指南，或不易查找到某一干预措施，降低了指南的可读性。项目组在指南中增加辨证施治路线图，对流感不同阶段、不同证型的诊断要点、中医病名及对应的干预措施进行概括，方便临床医生阅读，增加指南的可读性。

2.4.2 突出辨证要点诊断及治疗措施为诊疗指南最核心的内容。中医药临床实践指南的制定多基于病症结合的模式。其中疾病的西医诊断标准明确，一般为国内、国际公认的西医指南的诊断标准。而中医辨证多是对临床表现的描述，如2020年国家卫建委发布的《流行性感冒诊疗方案（2020年版）》中[11]，流感热毒袭肺证临床表现为“高热，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜饮，咽痛，目赤”；毒热壅肺证表现为“高热不退，咳嗽重，少痰或无痰，喘促短气，头身痛；或伴心悸，躁扰不安。”两个证型中部分临床表现相似，不易鉴别，且鉴别时医生的主观性强，降低指南的临床实用性。因此在指南中应突出辨证要点的作用。项目组梳理每一证型的辨证要点，将辨证要点作为每一证型的标题写入指南，如“发病后1～3 d，以高热、恶寒、头身疼痛为主要症状，此属伤寒太阳病”。通过这种撰写方式增加指南的临床实用性。

2.5 指南发布后宣贯及再评价

2.5.1 增强指南宣贯力度指南制定后宣传与贯彻实施力度不足，是目前国内很多指南面临的现状[3]。临床医生表示因消息不及时、渠道不确定，从而不能及时获得有重要意义的最新版指南。因此，在指南发布后，项目组应重视指南宣贯工作，运用互联网、学术会议等多种形式进行推广，将强指南的宣贯力度，增加指南的可获得性。

2.5.2 注重指南再评价研究临床实践指南中部分推荐意见为专家共识所产生，并无循证医学证据支持。在国际指南中，该部分常被描述为“最佳实践声明”；在中医药指南中，该部分被描述为“专家共识推荐”。该部分推荐意见虽为指南推荐，但仅代表专家根据经验认为该推荐意见干预措施可能使患者受益，而缺少严谨的证据的支持。

因此，应注重指南推荐意见的再评价工作，尤其开展针对指南中推荐干预措施的临床试验，以明确其疗效及安全性。一是为临床医生用药提供证据；二是在指南更新中补充完善相关推荐意见的证据，或提高证据级别。

3 讨论

指南问题会对指南的推荐意见产生重大影响[13]，但构建指南问题的方法尚无统一标准。项目组在最初指南制定方案中，计划通过文献预检索及专家访谈的方式构建指南问题。在专家访谈结束后，发现专家对疾病认识深刻、临床经验丰富，但部分临床医生难以直接使用专家的经验，尤其是中医领域中的某些语言存在主观意识，难以完全理解。其最主要诉求不能通过专家访谈得知。

临床实践指南是临床医生在诊疗过程中的重要参考，其所回答的问题应该是临床医生所关注的问题。因此项目组为制定《中医药治疗流感临床实践指南》，对临床一线医生开展调研研究，充分了解全国各地域、中医及西医、与流感相关科室的临床医生在诊疗过程中的实际问题，并与前期文献预检索、专家访谈研究成果相结合，确定指南问题，优化指南格式体例，为指南的制定提供指导。本研究存在一定的局限性：①本研究为半结构化调研，调研中会随临床医生的回答产生新的问题，难以进行定量研究，仅做描述性分析；②被调研对象的选择未采用抽样，研究结果存在选择性偏移；③本研究仅对17名临床医生进行调研，人数较少，其意见可能无法代表全体医生想法。