经胸超声心动图和右心导管检测评估肺动脉高压患者血流动力学参数的比较

李薇薇，赵颖，孙嘉康，张立新，马涛，谷新顺，郝国贞

肺动脉高压（PAH）是指肺动脉压力升高达到一定界限的肺血管疾病，已成为临床上常见的危重症疾病之一[1]。该病机制复杂，并发症多，预后差，猝死风险大，具有较高的死亡率，严重影响患者生命健康[2]。据调查，目前全球PAH发病率约1%，年龄＞65岁的老年人群发病率高达10%，且来自发展中国家的患病人数为总患病人数的80%左右[3,4]。因此，临床上需对PAH患者进行早期诊断及治疗，改善预后。右心导管检查（RHC）是通过静脉插入心导管至右侧心腔及大血管的检查方法，在诊断PAH、评估心功能中发挥着重要作用。然而，RHC具有创伤性和风险性，且操作复杂、费用高昂，难以普及[5,6]。经胸超声心动图（TTE）是探头经过胸壁诊断心脏疾病的检查方法，具有安全无创、便于操作、经济有效等特点，在临床上受到广泛应用[7]。本研究旨在比较TTE和RHC评估PAH患者的血流动力学参数，观察两种方法的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2017年10月至2019年10月于河北医科大学第二医院心内科收治的PAH患者78例。纳入标准：符合PAH诊断标准[8]。排除标准：年龄＜18岁；严重器质性疾病者；临床资料不全者。根据肺动脉收缩压（sPAP）分为轻度（36～50 mmHg）28例，中度（51～70 mmHg）31例，重度（＞70 mmHg）19例。本研究通过河北医科大学第二医院伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 TTE采用Philips iE 33多普勒超声诊断仪，频率3～5 MHz。嘱患者取左侧卧位并自然屏气，采集三尖瓣反流频谱及肺动脉瓣反流频谱，记录患者心率，采用估测法计算右心房压（RAP）。在静息状态下测量并计算：SPAP=4×（三尖瓣反流速度）2+RAP，肺动脉舒张压（dPAP）=4×（肺动脉瓣舒张末期峰值速度）2+RAP，肺动脉平均压（mPAP）=4×（肺动脉瓣舒张早期峰值速度）2+RAP，右心输出量（RCO）=（右室舒张末期容积-右室收缩末期容积）×心率[9]。

1.2.2 RHC常规消毒麻醉，建立静脉通路，连接Swan-Ganz六腔漂浮导管和Vigilance血流动力学监测系统，穿刺颈内静脉，置入导管至右下肺动脉，导管另一端与压力换能器相连接，在心导管室手术室借助X线透视和压力监测下缓慢推进，直接测量sPAP、dPAP、mPAP，并应用Vigilance I连续心排量监测系统采用热稀释法动态测量RCO。RHC检查时同步完成TTE检查。

1.3 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示。相关性采用Pearson相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PAH患者基线资料PAH患者中男性33例，女性45例，平均年龄（59.36±11.42）岁，平均体重（54.73±10.28）kg，体质指数（21.48±4.02）kg/m2，表1。

表1 PAH患者基线资料

2.2 不同病因PAH患者TTE与RHC检查情况TTE与RHC检查在慢性阻塞性肺病相关性PAH患者数量中，差异有统计学意义（P＜0.05），表2。

表2 不同病因PAH患者TTE与RHC检查情况

2.3 PAH患者TTE与RHC血流动力学参数的相关性分析TTE测量sPAP、dPAP、mPAP、RCO与RHC之间具有较好的相关性（r=0.773，0.759，0.693，0.802；P＜0.05），表3。

表3 PAH患者TTE与RHC血流动力学参数的相关性分析（±s）

表3 PAH患者TTE与RHC血流动力学参数的相关性分析（±s）

注：PAH：肺动脉高压；TTE：经胸超声心动图；RHC：右心导管检查；sPAP：肺动脉收缩压；dPAP：肺动脉舒张压；mPAP：肺动脉平均压；RCO：右心输出量

项目 RHC（n=78） TTE（n=78） r值 P值sPAP（mmHg） 83.27±21.39 85.61±20.48 0.773 0.008 dPAP（mmHg） 59.42±27.03 62.55±30.87 0.759 0.010 mPAP（mmHg） 46.86±13.54 53.09±14.66 0.693 0.015 RCO（L/min） 3.60±1.21 3.15±1.59 0.802 ＜0.001

2.4 轻度PAH患者TTE与RHC血流动力学参数的相关性分析轻度PAH患者TTE测量sPAP、dPAP、mPAP、RCO与RHC之间呈低相关（r=0.495，0.472，0.429，0.518；P＜0.05），表4。

表4 轻度PAH患者TTE与RHC血流动力学参数的相关性分析（x±s）

2.5 中度PAH患者TTE与RHC血流动力学参数的相关性分析中度PAH患者TTE测量sPAP、dPAP、mPAP、RCO与RHC之间呈高相关（r=0.841，0.826，0.785，0.873；P＜0.05），表5。

表5 中度PAH患者TTE与RHC血流动力学参数的相关性分析（±s）

表5 中度PAH患者TTE与RHC血流动力学参数的相关性分析（±s）

注：PAH：肺动脉高压；TTE：经胸超声心动图；RHC：右心导管检查；sPAP：肺动脉收缩压；dPAP：肺动脉舒张压；mPAP：肺动脉平均压；RCO：右心输出量

项目 RHC（n=78） TTE（n=78） r值 P值sPAP（mmHg） 61.62±22.07 62.95±21.58 0.841 0.000 dPAP（mmHg） 55.10±28.11 59.87±30.42 0.826 0.001 mPAP（mmHg） 42.34±15.69 48.22±15.74 0.785 0.005 RCO（L/min） 3.49±1.46 3.01±1.53 0.873 0.000

2.6 重度PAH患者TTE与RHC血流动力学参数的相关性分析重度PAH患者TTE测量sPAP、dPAP、mPAP、RCO与RHC之间呈中度相关（r=0.796，0.751，0.729，0.814；P＜0.05），表6。

表6 重度PAH患者TTE与RHC血流动力学参数的相关性分析（±s）

表6 重度PAH患者TTE与RHC血流动力学参数的相关性分析（±s）

注：PAH：肺动脉高压；TTE：经胸超声心动图；RHC：右心导管检查；sPAP：肺动脉收缩压；dPAP：肺动脉舒张压；mPAP：肺动脉平均压；RCO：右心输出量

项目 RHC（n=78） TTE（n=78） r值 P值sPAP（mmHg） 85.19±21.34 89.52±20.77 0.796 0.003 dPAP（mmHg） 60.48±26.81 64.30±24.56 0.751 0.011 mPAP（mmHg） 57.16±11.47 62.94±12.08 0.729 0.013 RCO（L/min） 3.24±1.65 2.97±1.53 0.814 0.000

3 讨论

PAH是由多种因素导致的以肺血管阻力进行性增加为特征的疾病。其早期临床表现不明显，易被患者忽略，大部分患者中晚期才出现呼吸困难、乏力、心绞痛等症状，导致右心衰竭，甚至猝死[10]。因此，该病具有潜在致命性风险，死亡率较高，临床上需尽早对PAH患者进行筛查、诊断及治疗，降低死亡率。目前，RHC是诊断PAH的金标准，但其具有有创、费用高、普及度低等局限性，难以在临床上广泛应用[11]。TTE作为临床常用的心血管疾病检查手段，安全有效，方便易行，费用较低，图像清晰，有较高敏感度和特异度，在诊断疾病、评估病情、判断预后等方面起到关键作用[12,13]。

血流动力学参数作为反映心血管系统功能情况的参数，可应用于多种疾病的诊断及治疗中[14]。肺动脉压是血流动力学检查的关键参数，可体现右室后负荷和肺血管阻力大小。随着PAH患者病情的加重，心肌功能不可逆性的逐步恶化，sPAP、dPAP、mPAP也随之升高，导致患者预后情况不佳[15,16]。心输出量是一侧心室每分钟泵出的血液量，可反映机体心脏功能情况。当PAH患者右心功能衰竭时，机体心肌细胞减少，心肌收缩力下降，从而导致RCO降低[17,18]。

本研究结果显示，RHC与TTE检查在慢性阻塞性肺病相关性PAH患者数量中，差异有统计学意义。TTE诊断该类PAH患者肺动脉压程度的价值低于其他病因的PAH患者，可能原因是该类PAH患者胸腔过度充气，难以获取质量佳的三尖瓣反流信号。Janda等[19]对TTE与RHC测定肺动脉压的相关性进行系统评价的研究中报道，针对于慢性阻塞性肺病相关性PAH患者的TTE检查，可纳入提高或增强三尖瓣反流估测肺动脉压的独立参数，从而加强其对压力估测的准确性。

王云玲[20]报道，由于测量时间、测量过程以及测量结果的主观判断等，TTE在评估PAH患者血流动力学参数时具有一定的偏差，但其与RHC呈较强的相关性。杨帆等[21]总结，TTE可反映PAH患者的心室功能状态，可作为无创检查手段的首选，但评估时需注意根据患者的负荷状况选择参数。本研究中，TTE和RHC评估PAH患者的sPAP、dPAP、mPAP、RCO等血流动力学参数测值具有较好的相关性，但两者在不同病情患者中的相关性具有差异，在轻度PAH患者中两者为低相关，在中度PAH患者中两者为高相关，在重度PAH患者中两者为中度相关。这与郭璐等[22]研究结果基本一致。对于轻度PAH患者，TTE检查通常难以获取清晰的血流频谱及最高流速，具有一定测量偏差。临床上应采用RHC或其他方法对轻度PAH患者进行检查[23,24]。对于中度PAH患者，TTE和RHC两者评估血流动力学参数相关性良好，TTE可作为诊断PAH的无创检查方法。研究表明，过于增高TTE评估肺动脉压作为诊断PAH的标准可能致使漏诊的患者人数增加，导致TTE的敏感度下降[25]。此外，对于重度PAH患者，TTE评估肺动脉压往往无法确保右房-右室压力梯度正常，导致测值与RHC具有差异。对疑似重度PAH的患者不能将TTE作为唯一诊断标准，需结合其他检查，从而避免耽误最佳治疗时间[26]。

综上所述，TTE和RHC评估PAH患者的血流动力学参数测值具有较好的相关性，但两者在不同病因和不同病情患者中具有差异。TTE作为诊断PAH的无创检查方法，值得临床推广应用。