CYP2C19基因多态性对中青年急性冠脉综合征患者PCI后MACE的影响

许宏磊，徐炳欣,2，鲁燕，赵艳，张云飞，郭树领

急性冠脉综合征（ACS）是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的危重类型，由冠状动脉（冠脉）粥样硬化斑块破裂、冠脉痉挛、血栓形成等因素引起[1]。中青年群体在工作和生活中承担重要的任务与较大的压力，近年来该群体ACS的发病率有上升趋势[2]。经皮冠脉介入术（PCI） 是治疗中青年ACS的有效方式，但PCI中会诱发促凝组织的暴露，导致炎性反应增加，进而引起支架内血栓[3]，导致支架内再狭窄、急性心肌梗死、死亡等主要不良心血管事件（MACE）的发生[4]。为降低MACE的发生风险，PCI后患者需常规应用氯吡格雷、阿司匹林等抗血小板聚集药物[5]。我们在临床工作中发现，部分PCI后患者虽规律服用抗血小板药物，然而其临床预后较差。本课题组前期研究显示[6]，CYP2C19基因多态性与PCI后患者的抗血小板治疗效果存在明显相关性，CYP2C19基因突变导致患者对氯吡格雷代谢速度减慢，进而降低氯吡格雷抗血小板聚集治疗效果。CYP2C19基因多态性是否会影响PCI后患者MACE的发生，目前尚缺乏循证医学证据。本研究旨在通过分析中青年群体PCI后MACE发生的危险因着重探讨CYP2C19基因多态性对中青年急性冠脉综合征患者PCI后MACE的影响，以期为临床PCI术后的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象将2018年3月至2019年1月就诊于许昌市中心医院的ACS患者251例作为研究对象，因中途退出、出院后失访等因素脱落23例，最终纳入228例。纳入标准：年龄18～55岁，ACS诊断符合“急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）”中的诊断标准[7]。排除标准：PCI未成功者；对氯吡格雷或者阿司匹林禁忌者；合用质子泵抑制剂者；活动性病理性出血或有颅内出血史者；肝肾功能严重异常者；合并恶性肿瘤等严重疾病者；妊娠期妇女。在PCI后1、3、6、12个月，通过门诊复查、电话与患者或家属联系等方式随访1年。记录随访期间患者MACE的发生情况。

1.2 方法分组与给药：患者入院后药物治疗应用冠心病二级预防常规药物（氯吡格雷、阿司匹林、他汀类药物等）。术前均给予硫酸氢氯吡格雷（商品名：波立维，75 mg/片，批准文号：国药准字J20130083，生产商家：Sanofi Winthrop Industrie）600 mg及阿司匹林肠溶片（商品名：拜阿司匹灵，100 mg/片，批准文号：国药准字J20130078，拜耳医药保健有限公司）300 mg，术后12个月给予氯吡格雷75 mg，1/d、阿司匹林100 mg，1/d。依据随访期间是否发生MACE，将患者分为观察组和对照组。观察组62例，随访期间发生MACE；对照组166例，随访期间未发生MACE。

样本收集与基因型检测方法：入组患者采集空腹外周静脉血2 ml，采用DNA微阵列芯片法测定CYP2C19基因多态性。DNA的提取和纯化操作按照血液DNA提取试剂盒（产品编号BST01051，上海百傲科技股份有限公司）的使用说明进行，纯化后的DNA应用LineGene 9660型PCR（杭州博日科技有限公司）扩增，扩增引物采用CYP2C19基因检测试剂盒（产品编号BSK03031，上海百傲科技股份有限公司）进行杂交，应用Baio基因芯片图像分析软件V2.0对杂交结果进行扫描和检测结果分析。以上步骤均严格按试剂盒和检验仪器标准操作规程操作。

1.3 观察指标入院24 h内收集两组患者基本临床资料，包括年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、心肌梗死病史、药物使用、不良生活习惯史（吸烟、饮酒、熬夜）等情况，不良生活习惯史中，入院前3年内平均每天吸烟大于5支定义为吸烟，平均每周饮酒次数大于2次定义为饮酒，平均每周大于3次晚10点后睡觉定义为熬夜，标准均由研究者自行制定。记录两组患者术前生化检查结果，包括总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、血糖、同型半胱氨酸（Hcy）等。记录随访期间，患者发生的MACE，包括：脑卒中（任何原因引起的缺血性或出血性事件导致的局部神经功能障碍）、靶血管再次血运重建（再次PCI或冠脉旁路移植术）、支架内血栓（经造影确认）、心源性死亡、心绞痛再发作、因胸痛再次入院治疗等。

1.4 统计学分析方法 采用SPSS 24.0统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料组间比较采用χ2检验。二元Logistic回归分析探索PCI术后患者MACE发生的影响因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CYP2C19等位基因的Hardy-Weinberg遗传平衡228例患者检出CYP2C19*1/*1型96例、CYP2C19*1/*2型58例、CYP2C19*1/*3型40例、CYP2C19*2/*2型17例、CYP2C19*2/*3型8例、CYP2C19*3/*3型9例。CYP2C19各等位基因分布频率的实测频率与理论频率差异无显著性，符合Hardy-Weinberg 遗传平衡（χ2=5.520，P=0.063），说明本研究纳入的样本具有群体代表性（表1）。

表1 CYP2C19 等位基因的Hardy-Weinberg遗传平衡

2.2 两组一般资料比较228例患者PCI后随访12个月，依据是否发生MACE分组，观察组62例（27.19%）发生MACE，其中出现心绞痛再发作41例、因胸痛再次入院治疗16例、出现支架内血栓3例、靶血管再次血运重建2例；对照组166例（72.81%）未发生MACE。两组患者在高血压、糖尿病、Hcy、HDL、熬夜、CYP2C19基因类型等方面相比较，差异有统计学意义（P＜0.05），表2。

表2 两组一般资料比较（n，%）

2.3 两组CYP2C19基因类型分布情况依据CYP2C19基因类型判断患者对氯吡格雷的代谢类型，其中CYP2C19*1/*1型患者对氯吡格雷快代谢，CYP2C19*1/*2和CYP2C19*1/*3型患者对氯吡格雷代谢速度中等，CYP2C19*2/*2、CYP2C19*2/*3和CYP2C19*3/*3型患者对氯吡格雷慢代谢。观察组快代谢型患者的例数19例（30.64%），低于对照组的77例（46.38%），差异有统计学意义（χ2=4.588，P=0.032）；观察组慢代谢型患者的例数15例（24.19%），高于对照组的19例（11.45%），差异有统计学意义（χ2=5.781，P=0.016）；两组中等代谢型所占比例差异无统计学意义[28例（45.2%）vs. 70例（42.2%），χ2=0.165，P=0.685]，表3。

表3 两组CYP2C19基因类型分布情况

2.4 PCI后患者MACE发生影响因素的Logistic回归分析以MACE发生与否为因变量，以高血压、糖尿病、饮酒、患者对氯吡格雷代谢类型（快代谢型、中等代谢型、慢代谢型）为协变量行二元Logistic回归分析。结果显示，快代谢型患者MACE发生的可能是慢代谢型患者的31.7%（OR=0.317，95%CI：0.132～0.751，P=0.007）；无糖尿病患者MACE发生的可能是有糖尿病患者的42.4%（OR=0.424，95%CI：0.213～0.882，P=0.019），无饮酒习惯的患者MACE发生的可能是有饮酒习惯患者的48.5%（OR=0.485，95%CI：0.211～0.907，P=0.009），表4。

表4 PCI术后患者MACE发生影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

近年来随着我国居民饮食结构及生活习惯的改变，中青年群体ACS发病率有增加的趋势。PCI是其治疗的有效方式，患者在术后需常规服用氯吡格雷和阿司匹林进行抗血小板治疗。研究显示[8]，氯吡格雷是一种前体药物，在体内经CYP2C19代谢为2-氧基氯吡格雷才能发挥抗血小板作用。关键代谢酶CYP2C19的活性受基因多态性的影响，CYP2C19基因突变会导致酶的活性降低，影响氯吡格雷的体内活化反应进程[9]。文献报道[10]CYP2C19常见突变位点有*2、*3、*4、*8、*17等多个，本研究检测CYP2C19基因*2和*3两个位点，是由于有研究表明[11]这两个位点突变对中国人群影响较大。本研究纳入的ACS患者均为河南中部汉族，CYP2C19基因快代谢型、中间代谢性和慢代谢型所占比例分别为42.1%、43.0%和14.9%，与既往研究[12]结果基本一致。

本研究中观察组快代谢型所占比例低于对照组，慢代谢型所占比例高于对照组，行二元Logistic回归分析显示，快代谢型患者MACE发生的可能是慢代谢型患者的31.7%，表明PCI后患者携带CYP2C19慢代谢型基因发生MACE的风险将增加。符合既往研究报道[13,14]的CYP2C19基因慢代谢型患者对氯吡格雷疗效不佳的相关研究结论。提示对于携带CYP2C19慢代谢型基因型患者，为降低PCI后MACE发生的风险，应及早更换不经CYP2C19代谢的药物抗血小板治疗。

本研究发现糖尿病是影响中青年ACS患者PCI后MACE发生的独立危险因素，无糖尿病患者术后MACE发生的风险是糖尿病患者的42.4%。糖尿病患者PCI后MACE发生风险增加，原因可能与血管病变复杂[15]、高血糖增加前列腺素、炎性因子及内皮素的合成与释放导致血管内皮功能受损[16]、应激性高血糖损害[17]等因素相关。糖尿病是心血管疾病的发生及预后不良的重要危险因素，目前已成共识[18]。为提升糖尿病患者PCI后的预后，进行有效降糖治疗非常必要，但需注意的是强化降血糖治疗导致的低血糖同样会影响预后。针对合并糖尿病的PCI后患者，如何进行有效的血糖管理，尚有待进一步研究。

研究显示[19]，吸烟、饮酒是心血管疾病的重要危险因素，戒烟戒酒对预防心血管事件的发生有着积极意义。本研究观察了吸烟、饮酒、熬夜等不良生活习惯对于PCI后患者MACE发生的影响，发现无饮酒习惯的患者MACE发生的可能是有饮酒习惯患者的48.5%，而熬夜、吸烟史对MACE发生无影响。谢楠等[20]研究发现，吸烟是老年ACS患者PCI后发生不良心脏事件的独立危险因素，导致不良心脏事件的发生风险增加2.651倍。与本研究结论不同，考虑与不同研究间纳入研究对象不同及样本量差异有关。

PCI目前仍是治疗ACS的主要方式，抗血小板治疗是PCI后药物治疗的基石，在给药前评估抗血小板药物治疗对患者MACE发生的影响，对保障用药安全，提升预后具有积极意义。本研究明确了CYP2C19基因多态性对ACS患者PCI后MACE发生的影响，可根据患者的CYP2C19基因型初步预测预后，制定个体化用药方案，确保治疗安全有效。本研究为单中心研究，纳入样本量有限，研究时间较短，尚需多中心更大样本量的研究予以证实。