双源CT评估老年急性ST段抬高型心肌梗死药物洗脱支架治疗后支架内再狭窄的价值

李 灵，王 鑫，王 琼，董莉妮

中南大学湘雅二医院1老年医学科，2麻醉科，湖南 长沙410011

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是老年人常见的心血管急症［1］，临床治疗策略是及时有效开放梗塞的冠状动脉，恢复正常血流，首选经皮冠状动脉介入治疗，包括球囊扩张，裸金属支架放置和药物洗脱支架放置［2］。药物洗脱支架可以有效抑制平滑肌细胞的增殖，减少支架内再狭窄的发生率，但有研究显示药物洗脱支架置入后延迟晚发血栓形成风险增加［3］。目前对于治疗支架内再狭窄的治疗方法尚不明确，支架置入患者只能用药物预防支架内再狭窄的发生［4］。对支架内再狭窄的早发现早治疗对患者的预后具有重要意义。冠状动脉血管造影（CAG）通常用于支架植入后再狭窄的评估，但具有侵入性和高成本的缺点［5］。随着多层螺旋CT成像技术的发展，双源CT（DSCT）的时间分辨率已达到83 ms，从而有可能获得高质量的冠状动脉和冠状动脉支架图像，在冠状动脉疾病的筛查和诊断上与CAG显示了良好的相关性［6］。目前，关于患者支架治疗后再狭窄随访报道较少，尤其是关于药物洗脱支架治疗后再狭窄的报道。本研究主要探讨DSCT评估老年STEMI药物洗脱支架治疗后支架内再狭窄的价值及其发生的影响因素分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月～2020年5月在我院治疗的老年STEMI药物洗脱支架治疗术后复诊患者210例。纳入标准：经冠脉造影等检查明确诊断为STEMI患者；均在我院接受药物洗脱支架治疗；接受DSCT及CAG检查；（年龄≥50岁；患者知情同意。排除标准：有2次及以上冠脉搭桥术治疗、经皮冠状动脉介入治疗；有心瓣膜病、心肌病等其他结构性心脏病；有恶性肿瘤、自身免疫疾病、血液系统疾病、肝肾功能障碍等其他疾病。210例患者中，男性118例，女性92例，年龄50～78岁（61.02±9.91岁）。本次研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 DSCT检查

使用扫描仪（西门子，Somatom Definition，Siemens Medical Solutions）。在检查前5 min 舌下含0.5 mg硝酸甘油，仰卧位，并在屏住呼吸的状态下使用回顾性ECG门控技术扫描心脏的冠状动脉。使用高压注射器以5.0 mL/s的流速通过肘静脉注射非离子碘造影剂碘帕醇（370 mgI/mL）60～90 mL，然后以5.0 mL/s的速率注射生理盐水25 mL。设置感兴趣区域监测主动脉根水平的CT值。当CT值超过80 Hu时，将在5 s的延迟后自动触发扫描。扫描参数：准直仪的宽度为0.6 mm，间距为0.2～0.48（随患者心律而变化），有效层厚度为3 mm；重建间隔0.5 mm，管电压120 kV，管电流360～560 mA，旋转时间0.33 s，扫描时间6.0～9.0 s。

1.3 CAG检查

使用GE的大型C型臂DSA机器，心脏病学系的两位副主任医师对患者进行检查，并评估与支架相关的血管段的通畅性。在CAG上直接测量支架的内径和长度，评估两端5 mm内支架和管腔的通畅性。

患者仰卧，2%利多卡因局部麻醉生效后，使用Seldinger穿刺将右桡动脉作为穿刺路径，成功穿刺后植入鞘管，用肝素盐水封管，然后沿导丝传送在荧光检查下，使用血管造影导管分别对左和右冠状动脉口进行左冠状动脉造影和右冠状动脉造影。投影位置：左冠状动脉通常选择前位+头位30°，前位+脚位30°，左前斜30°+头位30°，左前斜30°+脚位30°，右前斜30 °+头位置30°，右前斜30°+脚位置30°；右冠状动脉常选择左前斜45°，右前斜30°，左前斜20°+头位20°。

图1 某支架内再狭窄患者影像图Fig.1 Imaging of a patient with restenosis in a stent.

1.4 临床观察指标

以CAG 为金标准，通过目测直径法分析支架内腔。通过图像处理软件分析DSCT。狭窄面积小于50%的支架腔被定义为支架内再狭窄阴性，狭窄面积大于50%的支架被定义为支架内再狭窄阳性［7］。计算支架内再狭窄的DSCT影像诊断的敏感性，特异性，阴性预测值，阳性预测值和准确性，并评估一致性。目前多采用Gensini 评分［8］评估冠脉狭窄的严重程度。

1.5 统计学分析

分析采用SPSS22.0软件，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较行t检验；计量资料以n(%)表示，组间比较行χ2检验；多因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 支架内再狭窄发生情况

210例患者276枚支架，经CAG检查确诊发生支架内再狭窄患者32例，支架内再狭窄发生率为15.24%，32例患者中检出56枚支架内狭窄（表1）。

表1 DSCT与CAG诊断支架内再狭窄比较Tab.1 Comparison of DSCT and CAG in diagnosis of in stent restenosis(n)

2.2 DSCT诊断支架内再狭窄价值

以CAG结果为“金标准”，DSCT诊断支架内狭窄的敏感度、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为91.07%、95.00%、94.20%、82.26%、97.66%。

2.3 DSCT对不同直径支架内情况诊断准确率比较

DSCT判断直径≥3.0 mm支架内情况准确率明显高于直径<3.0 mm直径（P<0.05，表2）。

表2 DSCT对不同直径内情况诊断准确率比较Tab.2 Comparison of diagnostic accuracy of DSCT in different diameters

2.4 支架内再狭窄和通畅患者临床资料比较

支架内再狭窄患者年龄、糖尿病比例、吸烟史比例、LDL-C、支架数量和Gensini评分明显高于支架内通畅患者（P<0.05，表3）。

表3 支架内再狭窄和通畅患者临床资料比较Tab.3 Comparison of clinical data of patients with in stent restenosis and patency［Mean±SD,n(%)］

2.5 多因素分析结果

将上述有统计学意义指标作为自变量，是否支架内再狭窄作为因变量进行Logistic回归分析，结果显示：年龄、糖尿病、吸烟史和Gensini评分是老年STEMI药物洗脱支架治疗后支架内再狭窄的危险因素（OR=1.409、1.754、1.842、2.512，P<0.05，表4）。

表4 多因素分析结果Tab.4 Results of multivariate analysis

3 讨论

目前，支架内再狭窄的机理尚未在世界范围内得到充分阐明，主要包括介入损伤相关因素，患者自身相关因素和基因相关因素是引起支架内再狭窄的3种主要因素［9-11］。CAG是目前判断支架内再狭窄的金标准，但它是一种侵入性诊断且价格昂贵，因此在临床应用中受到限制。目前CT机的性能和扫描技术得到了极大的改善，多螺旋CT的心脏冠状动脉成像的时间和空间分辨率得到了不断提高。

本研究结果显示，210例患者276枚支架，经CAG检查确诊发生支架内再狭窄患者32例，支架内再狭窄发生率为15.24%，32例患者中检出56枚支架内狭窄。有研究［12］将冠状动脉支架的DSCT检查与金标准CAG进行了比较，DSCT对于支架内再狭窄评估的敏感度、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为84%、95%、73%和97%，并且DSCT评估支架内再狭窄的效果与支架的内径呈正相关。本研究以CAG结果为“金标准”，DSCT诊断支架内狭窄的敏感度、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值均处于较高水平。这表明DSCT血管造影可以有效检出支架内再狭窄，分析原因是DSCT血管造影可以清楚显示冠状动脉解剖结构和非支架血管病变的性质，尤其是支架内再狭窄部位的支架密度和支架远端支架的血管充盈状态，可以提供准确有效的信息和良好的评估价值。

本研究中DSCT判断直径≥3.0 mm支架内情况准确率明显高于直径<3.0 mm直径（P<0.05）。结果表明DSCT对直径≥3.0 mm的支架具有很高的评估价值，而对直径<3.0 mm的支架的评估效果欠佳，这与既往研究［13］结果一致。STEMI患者置入支架后，有必要关注可能影响支架再狭窄发生的因素［14］。导致支架再狭窄的因素很多，因此研究分别分析了患者的临床资料与支架中的再狭窄之间存在的关系，以探究潜在的危险因素。本研究结果显示，支架内再狭窄患者年龄、糖尿病比例、吸烟史比例、LDL-C、支架数量和Gensini评分明显高于支架内通畅患者（P<0.05），并且年龄、糖尿病、吸烟史和Gensini评分是老年STEMI药物洗脱支架治疗后支架内再狭窄的危险因素。老龄患者的身体机能较差，支架植入后恢复较慢，并且血液粘稠度可能较高，导致再狭窄发生。已有研究表明［15-16］，吸烟对冠心病的发生有一定影响，同时支架内再狭窄的发生率也将显著增加。结合本研究结果，原因主要是吸烟产生的大量烟雾会产生尼古丁和许多其他影响身体健康的有害物质，这些物质一旦进入血液，就会损坏血管的内壁，内膜屏障的破坏将使胆固醇和其他颗粒物更容易沉积在血管内膜上，从而导致斑块形成。同样，在植入支架后，这些有害物质不仅会破坏血管内皮细胞，而且会阻止内膜的修复，因此再狭窄的可能性更大。糖尿病在冠心病的发生和发展中起着重要作用，也是支架内再狭窄的危险因素［17］，推测可能是由于糖尿病患者的胰岛素抵抗和血管内皮功能障碍，增加支架内再狭窄的风险［18］；但是这种推测缺乏足够的证据，长期血糖控制与支架再狭窄之间的关系有待进一步探讨。初始病变的管腔直径、病变的长度和病变的复杂性已通过大量的临床试验得到证实，是支架内再狭窄的影响因素，而Gensini评分是再狭窄程度评估方法，可以综合评估冠状动脉疾病的位置和严重性，并相对定量地评估冠状动脉疾病［19-20］。低密度脂蛋白水平是冠状动脉粥样硬化的重要危险因素，但其与支架内再狭窄的相关机制还有待进一步探讨。

影响诊断结果的主要原因是支架金属伪影会引起误判，此外患者的心率也有一定的影响，管腔成像过程中过快的心跳会导致边缘模糊。在进行多层螺旋CT检查之前，应在呼吸指导下尽可能地控制患者的心率。此外，支架的曲折会导致空腔成像模糊、钙化的血管壁阴影和高密度的支架阴影混合在一起、狭窄的冠状动脉分支会影响成像，这也可能导致判断错误。为了避免误诊和漏诊，对于上述情况，需要进行进一步的CAG评估。

在已有研究的基础上，本研究探讨DSCT 对于STEMI药物洗脱支架的评估效果，并且选择的研究对象为老年患者，可以排除患者自身激素水平等因素对支架植入治疗后发生再狭窄的影响，研究针对性强，可以明确发生再狭窄的危险因素，用于临床参考。但本研究存在一定的局限性，支架的厚度和管径没有相应的数据测量和分析，支架的厚度和管径是否对图像质量有影响，影响有多大，是否会影响临床诊断尚需要深入研究。

综上所述，DSCT评估老年STEMI药物洗脱支架治疗后支架内再狭窄有较高的应用价值，支架内再狭窄受患者年龄、糖尿病及吸烟史、Gensini评分的影响。