便秘膏保留灌肠治疗直肠黏膜脱垂性便秘的临床研究

武国亮 李丽

直肠黏膜脱垂性便秘是一种以缺乏便意感、排便无力感、排便不尽感为主要表现的便秘，主要表现为直肠黏膜松弛脱垂、直肠容量增大及直肠感觉敏感性降低，临床中发病率较高，治疗上较为棘手，严重影响患者的生活。有研究表明，46.1%的便秘患者对于当前治疗效果不满意［1］；研究显示，直肠黏膜脱垂性便秘多为慢性疾病，目前较为常用的保守治疗方式包括一般饮食治疗、药物治疗、骶神经电刺激、生物反馈、中医中药等基本治疗。而中药膏方对于慢性疾病有较好的治疗作用［2］。中医认为本病主要与食饮失节、情志不调、年老体弱等有关，病位当在肠。中医中药在国内治疗直肠黏膜脱垂性便秘方面具有得天独厚的优势；中医学认为，直肠黏膜脱垂性便秘归于“虚证”范畴，多为脾肾虚弱所致；根据“治病求本”的原则，治则为补脾益肾，升提中气以治本，理气通便以治标，便秘膏即是以此原则组方而成。本研究从膏方的外治法角度探求治疗直肠黏膜脱垂性便秘的方法，为直肠黏膜脱垂性便秘开创了另一个独特的治疗方向。现介绍如下：

资料与方法

一、一般资料

依照直肠黏膜脱垂性便秘的诊断标准，选取山东第一医科大学第一附属医院肛肠科、山东中医药大学附属医院内分泌科2016年1月至2019年12月就诊的60例直肠黏膜脱垂性便秘患者，依据统计学中随机数字表法将其分为治疗组、对照组，每组各30例患者；治疗组男性13例，女性17例，平均年龄为（45.68±11.35）岁，平均病程长短为（5.18±4.56）年。对照组男性12例，女性18例，平均年龄为（46.02±13.42）岁，平均病程长短为（5.22±4.96）年；两组患者男女比例、年龄、病程、排便持续时间、排便费力程度、排便不尽感程度差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

入组患者均行结肠慢传输实验、排粪造影、肠镜检查、肛门指检及肛门镜检查以筛选单纯性的直肠黏膜脱垂性便秘患者。所有患者均被充分告知并签署临床研究知情同意书。

二、诊断标准

依照国际上通用的功能性便秘罗马Ⅳ标准［3］及参考2013年我国制订的《中国慢性便秘诊治指南》标准［4］。

三、纳入与排除标准

1.纳入标准：（1）符合上述诊断标准；（2）年龄18～75岁；（3）近1个月未使用任何通便药物治疗的患者；（4）结肠传输实验、结肠镜均未见异常，排粪造影显示直肠黏膜脱垂的患者。

2.排除标准：（1）合并严重的心、肺、肾疾病，神经系统疾病，代谢性疾病者；（2）合并结直肠器质性病变如结直肠癌、结直肠增生物者；（3）合并结肠慢传输型便秘者；（4）未完成治疗疗程的患者；（5）儿童、孕妇、哺乳期患者。

四、研究方法

（一）治疗组

1.便秘膏组成：生白术420 g、黄芪210 g、莱菔子210 g、炒杏仁84 g、槟榔150 g、枳实210 g、厚朴140 g、小茴香140 g、玄参210 g、麦冬300 g、生地黄300 g、白芍210 g、牛膝140 g、当归210 g、桃仁140 g、肉苁蓉210 g、火麻仁210 g、黑芝麻200 g、蜂蜜600 g、槐花140 g、蒲公英140 g、柴胡140 g、郁金140 g、乌药140 g。

2.便秘膏制作方法：首先将上述中药混合调配，并加入足量的水，以药物全部浸没于水中为度，约25 000 mL，浸泡大约6小时；后将浸泡液及药物投入自动煎药机中，再添加适量水，煎煮，常规煎煮2次，每次加热至100℃，并每次持续1小时。将两次煎煮液混合在一起，静置24小时。24小时后取静置药液的上清液进行浓缩处理，投入蜂蜜作为辅料，不断搅拌浓缩。煎液与上述浓缩液合并，浓缩后过200目筛，收膏。将已收成膏滋，分装小袋，每袋20 g。见图1。

图1 便秘膏

3.使用方法：取1小包制作完成的膏方，与100 mL0.9%氯化钠注射液混合均匀后进行保留灌肠，早晚各一次，持续使用4周，共28天。

（二）对照组

口服复方聚乙二醇电解质散，一次一袋，一天两次，口服。

五、疗效分析

（一）观察指标

1.排便持续时间、排便费力、不完全性排空感程度评分，详见表1。

表1 排便持续时间、排便费力、不完全性排空感程度评分

2.肛直角测定

所有患者治疗前后均行排粪造影检查，于治疗前后分别测量肛门直肠角，并分析其治疗前后大小变化情况。根据治疗前后肛门直肠角的角度变化多少进行计分，分别记为0、1、2、3、4分。详见表2。

表2 肛直角变化角度评分

3.首次排便时间测定

自上一次排便开始计时，所有患者均于上次排便后开始进行首次治疗；首次治疗点为起点，至第一次排便需要的时间，即为首次排便时间；记录其时间差。这是作为药物发挥疗效快慢的指标之一。

（二）疗效判定标准

参照尼莫地平法计算［5］。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%；疗效指数≥95%，排便通畅，大便变润软，短期内无复发为痊愈；70%≤疗效指数＜95%，排便明显改善为显效；30%≤疗效指数＜70%，排便改善为有效；治疗后综合评分减少＜30%，排便无改善，甚至加重为无效。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

六、统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数土标准差（±s）描述，并进行正态分布及方差齐性检验，符合正态性分布则采用t检验，若不符合则使用Mann-Whitney U检验、Wilcoxon符号秩和检验。计数资料采用卡方检验、Fisher精确检验等。P＜0.05被认为差异有统计学意义。

结 果

一、治疗结束后两组临床疗效对比情况

治疗结束后，治疗组中1名患者因中药灌肠不耐受，未完成治疗疗程，予以剔除治疗组。

治疗结束后，治疗组总有效率90.00%，对照组为76.66%；从总有效率分析，治疗组总有效率高。但经Ridit检验，治疗组：=0.4258，总体R均数95%的CI为（0.3289～0.5227）；对照组：=0.5717，总体均数95%CI为（0.4699～0.6735）；治疗组和对照组两组95%CI有重叠，按α=0.05水准，认为两组疗效相同。详见表3。

表3 两组临床疗效对比情况

二、排便持续时间、排便费力、不完全性排空感程度评分对比

将治疗组治疗前后积分进行组内比较（见表4），经配对t检验后，治疗组治疗前后在排便持续时间方面的差异有统计学意义（t=5.385，P=0.000）。治疗组治疗前后在排便费力程度方面的差异有统计学意义（t=3.194，P=0.001）。治疗组治疗前后在不完全性排空感程度等方面的差异有统计学意义（t=6.165，P=0.000）。

表4 治疗组治疗前后排便持续时间、排便费力、不完全性排空感程度积分对比

将对照组治疗前后积分进行组内比较（见表5），经配对t检验后，治疗组在排便持续时间方面治疗前后的差异有统计学意义（t=2.921，P=0.000）。治疗组在排便费力程度方面治疗前后的差异有统计学意义（t=3.912，P=0.001）。治疗组在不完全性排空感程度方面治疗前后的差异有统计学意义（t=3.062，P=0.000）。

表5 对照组治疗前后排便持续时间、排便费力、不完全性排空感程度积分对比

将治疗组与对照组治疗前后积分分别进行组间比较（见表6），在排便持续时间进行组间成组t检验，两组比较差异有统计学意义（t=1.721，P=0.000）。在不完全性排空感积分进行组间成组t检验，两组比较差异有统计学意义（t=2.378，P=0.000）。在排便费力积分进行组间成组t检验，两组差异无统计学意义（t=0.249，P=0.735）。

表6 治疗组与对照组治疗前后排便持续时间、排便费力、不完全性排空感程度积分的组间对比

从以上数据结果分析，治疗组与对照组均可改善直肠黏膜脱垂性便秘的各项症状；但两组组间治疗效果对比，治疗组在改善排便持续时间与不完全性排空感疗效优于对照组；治疗组与对照组在改善排便费力上疗效相当。

三、两组治疗前后肛直角变化情况比较

治疗组治疗前后肛直角变化积分为（2.35±1.68）；对照组治疗前后肛直角变化积分为（1.12±1.32）；治疗组与对照组在治疗前后肛直角变化积分方面差异具有统计学意义（t=3.138，P=0.001），说明治疗组可以明显增大直肠黏膜脱垂性便秘的肛门直肠角，利于排便。

四、治疗组与对照组治疗后首次排便时间对比

两组治疗后对首次排便时间进行对比，治疗组与对照组比较，差异有统计学意义（t=-4.183，P=0.01），说明治疗组在首次排便时间上明显优于对照组。详见表7。

表7 首次排便时间对比（h）

讨 论

直肠黏膜脱垂性便秘，临床上较为常见，为出口梗阻性便秘的一种常见类型，多与直肠黏膜病变及直肠黏膜下弹力纤维及肌肉异常有较大的关系。多见于年老体弱之人，尤其见于中老年女性。目前针对该类型便秘发生的机制尚未清晰［6］；发病机制可能是直肠黏膜层与直肠肌层中的弹力纤维组织出现过度拉伸，直肠黏膜层与直肠肌层出现弹力纤维拉伸断裂，导致其弹力纤维组织回缩力下降，出现黏膜内脱垂病变；同时直肠黏膜脱垂后，容易导致大便通过直肠瓣时出现局部生物力学损伤及无菌性炎症，使得直肠黏膜敏感度降低；此过程产生的化学介质致痛因子可导致直肠黏膜下肌肉出现痉挛，影响肛门直肠角，造成排便困难，从而产生及加重直肠黏膜脱垂性便秘。

提升直肠黏膜敏感度是解决直肠黏膜脱垂性便秘的治疗关键。目前临床中较为常用的治疗方式主要包括手术治疗及药物保守治疗。其中针对直肠黏膜脱垂性便秘的手术治疗主要有吻合器直肠黏膜环切术（PPH术）、经肛吻合器直肠切除术（STARR术）、双吻合器经肛门直肠切除术（PPHSTARR）［7］、选择性经肛门切除术［8-9］、直肠切割器经肛门直肠部分切除术、直肠黏膜套扎术等手术治疗方式，一方面花费较高，另一方面经常发生术后大出血、吻合口狭窄、肛门下坠明显等并发症，甚至会加重便秘。

利用中药膏方保留灌肠属于中医外治法的一项内容。清代医学大师吴师机曾提过“外治之理即内治之理，外治之药亦内治之药，所异者法尔。”中医膏方独特的治疗效果越来越受到国人的追捧，其对于慢性疾病的治疗效果尤为突出。直肠黏膜脱垂性便秘因病程较长，呈进行性加重，属于慢性疾病的范畴。《素问·五常政大论篇》云：“经络以通，血气以从，复其不足，与众齐同，养之和之，静以待时，谨守其气，无使顷移”。《黄帝内经》提出慢病需要久治，提出“益养益和”的治疗思想。而膏方兼用补益与祛邪之药，补五脏之虚，调理气血阴阳，扶正祛邪，阻断疾病的发展［10］。由此可见，中药膏方的理论和治疗原则符合直肠黏膜脱垂性便秘的病因病机及治疗原则，为膏方治疗慢性直肠黏膜脱垂性便秘提供中医治疗依据。

保留灌肠为中医外治法的主要内容，中药保留灌肠治疗便秘已有数千年历史，最早于《伤寒论》的阳明篇中提到的“蜜煎导”，即为保留灌肠法。中药膏方保留灌肠法对于直肠黏膜脱垂性便秘可直达病灶，直接治疗直肠及肛门等靶向器官，效果较为显著，该治疗方式有代替手术的可能。但因研究样本量小，有一定的局限性，下一步应增大样本量，同时进一步客观标准化研究指标，并行动物实验进一步深入地研究其作用的通路及其治疗机理。

本研究表明，中药膏方保留灌肠对于直肠黏膜脱垂性便秘效果显著，值得进一步研究。