环状混合痔的术式选择

马良欢 金黑鹰 王俊 王灿

环状混合痔是因痔疮发展到严重阶段，多个内外痔核脱出，分界不明，绕肛管环形一圈而成，这也是其与其他痔疮的主要区别。因其临床症状较重，且常常进行性持续加重，给患者带来了极大的痛苦。环状混合痔的治疗方法以手术治疗为主，手术要求术者既要考虑最大程度地维护患者的肛门功能，又要力求恢复肛门形态、降低疾病复发率，所以手术方式的选择成为困扰肛肠科医师的一个难题。以下对环状混合痔常用的几种手术方式作以综述。

一、痔环切术（Whitehead手术）

Whitehead手术由于完全切除了肛垫，彻底解决出血、脱出症状，疗效较佳；但是手术创伤大，术后肛门狭窄和肛门失禁风险较大。Khubchandani[1]对行Whitehead手术的84例重度混合痔患者进行随访，发现6例患者出现术后早期并发症。Kenan等[2]对49例Ⅳ度混合痔患者进行了Whitehead手术，结果显示术后出现出血患者3例（6.12%）、肛门狭窄患者1例（2.04%）、尿潴留患者8例（16.33%）和暂时性肛门失禁患者1例（2.04%）。Tan等[3]对Whitehead术和LigaSure痔切除术进行了病例对照研究，收集了525例符合标准的患者，研究结果显示，Whitehead术手术时间较长，患者失血量多。Whitehead手术被认为是一种不合理的损害性手术。关于改良的Whitehead手术，Wolff等[4]对1963～1983年间556例接受改良Whitehead手术的患者进行研究，随访人数484例，发现术后早期并发症中，皮瓣分离的患者有35例（7.20%）、形成瘘或脓肿的患者有1例（0.2%）、产生肛裂或肛门皮肤溃疡的患者有4例（0.80%）、肛门狭窄患者1例（0.20%）、轻度大便失禁患者1例（0.2%）；后期并发症总发生率为2.40%，包括狭窄2例（0.40%）、轻度大便失禁3例（0.60%）、切口不愈合2例（0.40%）、肛裂2例（0.40%）、形成瘘或脓肿3例（0.60%）。Whitehead术因其术后并发症发生率高，严重影响患者生活质量，现已基本弃用，但临床上有部分患者仍在受该术式并发症的影响。

二、外剥内扎术（Milligan-Morgan术）

Milligan-Morgan手术（M-M术）可以切除大部分的痔核和外痔皮赘，从而解决出血和脱垂的症状，临床并发症较少，但是会残留一部分肛门部皮赘和内痔痔核组织，患者满意度较低。Medina-Gallardo等[5]对117例混合痔患者研究分析M-M术术后疼痛的问题，结果发现，随着更多的肛垫被清除，阿片类药物的需求量也随之增加，对于23例接受了M-M术合并内外侧括约肌切开术的患者，阿片类药物的使用也没有显著差异。Bhatti等[6]对Ferguson痔切除术（closed haemorrhoidectomy，CH）、M-M术治疗痔病的结果进行Meta分析，纳入了11个随机对照试验，共1 326例患者，结果显示两组在住院时间、术后并发症、痔疮复发率、手术部位感染率等方面差异均无统计学意义，但MM组术后疼痛较重，且术后出血风险高，伤口愈合慢。Genova等[7]在经肛门痔去动脉化（transanal hemorrhoidal dearterialization，THD）与M-M术的随机对照研究中，纳入病例87例，结果显示，MM术治疗Ⅲ～Ⅳ级痔，术后疼痛发生率高，患者恢复工作、活动和社会生活的速度慢。M-M术术后的疼痛问题也是患者满意度低的主要原因之一。彭澎等[8]对M-M术治疗的300例混合痔患者进行临床观察，发现全部患者被治愈，但术后发生尿潴留的有30例，疼痛的有120例，大便带血的有4例，排便困难的有30例，创缘皮瓣轻度水肿的有45例，随访半年以上患者出血、肿痛、痔核脱出等症状消失，均未发生肛门失禁、黏膜脱垂、肛门狭窄等并发症。尽管M-M术疗效肯定，但是术后皮赘残留，影响了患者的感受度，笔者常常在外剥内扎3～4个主要痔核的基础上，剥离残余痔核下痔组织，然后在残余的痔上黏膜处进行套扎，达到了较为理想的疗效（图1）。

图1 外剥內扎术。1A：术前，1B：术后，1C：术后第3天

三、痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）

PPH术式上提了肛垫，尽可能保留了肛门功能，但是由于没有处理外痔，因此仍然有部分外痔残留，影响患者满意度；而且PPH手术切除范围大，手术并发症多，远期疗效较差。吕广卫[9]回顾性分析了PPH术治疗的285例患者的疗效，其中吻合口水肿血肿疼痛18例，吻合口狭窄16例，形成黏膜下脓肿2例，出现大便频繁者16例，效果不佳者6例，随访1～3年，术后症状改善满意者93.60%。Brusciano等[10]在一项多中心的研究中报道，PPH术后有11%的患者需要再手术。意大利学者Mattana等[11]进行PPH与M-M手术的对照研究，共100例Ⅳ度内痔患者，分别经54个月和92个月的长期随访，结论为PPH在消除症状及复发等方面的效果均逊于后者。加拿大学者Jayaraman等[12]进行多中心随机研究，认为PPH术后患者疼痛明显减轻，但与传统手术切除法治疗内痔相比，PPH术后痔疮复发率高。王东等[13]研究认为，对于Ⅳ度内痔患者，PPH术目前尚不能完全取代传统痔切除术。廖健南等[14]对576例患者研究分析PPH术疗效的影响因素，其中因大面积钉合不全及切割不全发生术中大出血的患者各1例，尿潴留184例（31.90%），肛门疼痛357例（62%），因术后大出血再次行手术止血3例，痔核回缩满意者仅占93.50%；对484例患者随访1～4年，术后症状改善满意者占94.30%；此外有2例患者误诊，4例因血栓外痔行血栓外痔切除术。吻合口出血是PPH最常见的一个术中并发症，Beattie等[15]报告为39%；任东林[16]总结临床500例PPH术治疗的患者资料，发现90%以上的病例都有不同程度的出血，1处出血占10%，2处出血占29%，3处出血占60%，其中尤以截石位11点方向最多见，其次为3点及7点。PPH术是一种治疗痔病的创新术式，手术有一定的并发症，特别是直肠狭窄、直肠阴道瘘等并发症的发生，对患者的生活质量影响巨大，建议慎重使用。

四、选择性痔上黏膜切除术（tissue-selecting therapystapler，TST）

TST术式上提了部分肛垫，近期疗效尚可，远期疗效尚无法评估。Hosseini等[17]通过研究TST术对肛管直肠功能的影响，评价其安全性，随访了51名手术患者，肛门直肠测压术前和术后3个月差异无统计学意义，表明TST术是安全的。Zhang等[18]对PPH、M-M和TST治疗Ⅲ级和Ⅳ级痔疮的研究进行Meta分析，确定了22个随机对照试验，共纳入3 511例患者，结果显示，TST组的尿潴留发生率、大便失禁发生率和肛门狭窄发生率均低于PPH组和M-M组。TST术是在疼痛不敏感的区域进行的，可以明显减轻术后疼痛。Ruan等[19]对环状混合痔患者进行TST和PPH手术的对比研究，发现TST组与PPH组的治愈率差异无统计学意义（96.50%vs.95.40%），但TST组手术时间及术后住院时间明显缩短[（20.60±4.70）min vs.（26.40±6.30）min，（2.90±0.50）d vs.（3.50±0.70）d；均P<0.05]，而且TST组术后疼痛、出血、肛门紧迫感、尿潴留的发生率均明显低于PPH组（P<0.01），提出TST术后恢复快，并发症少，可作为环状混合痔的理想术式。Wang等[20]选取两组患者各240例，发现TST组与M-M组总有效率差异无统计学意义，但TST组术后12 h VAS评分明显低于M-M组（P=0.00），术后随访1年，TST组大便失禁、排便困难、顽固性疼痛的发生率也明显低于M-M组。TST术短期疗效确切，但长期疗效方面尚有争议。Ommer等[21]对行TST术的患者进行了6年的随访，其中满意或非常满意的有195例（87.10%）、中度满意的有19例（8.50%）、不满意的有10例（4.50%）；术前肛门脱垂、出血、黏液分泌、烧灼感、瘙痒等症状完全缓解的人数分别为179例（80.60%）、172例 （77.50%）、 139例 （85.30%）、 139例（78.50%）、115例（75.50%）；接受局部再治疗（软膏、栓剂、硬化治疗）的患者有48例（21.40%），需要再次手术切除残留或新长出的痔核有8例（3.60%），总结为TST术治疗痔疮症状复发的再手术率较低，可以获得较高的患者满意度。然而Schneider等[22]对TST术治疗的Ⅲ级痔疮患者进行随访后发现，140名被随访患者中，至少出现出血或脱垂症状中的一种的患者占47.40%，术后10年以上出血或脱垂症状复发的患者占47.30%，15.20%的患者需要再次手术治疗。Tjandra等[23]对1 918例痔疮患者进行了长达62个月的回顾性病例对照研究，发现TST的手术时间、住院时间均少于常规的一些痔疮手术，如M-M术、Ferguson闭合术等，术后VAS评分和止痛需求也明显低于常规手术，患者恢复正常活动的时间更早，创面愈合更好（优势比0.10，P=0.0006），患者满意度也明显高于常规术式（优势比2.33，P=0.003），分别在术后半年内和一年以上进行随访，发现痔疮的复发率在早期（少于6个月；TST vs.常规：24.80%vs.31.70%；P=0.08）和晚期（1年或以上；TST与常规：25.30%vs.18.70%；P=0.07）的差异均无统计学意义，结论认为TST术安全、短期疗效很好，但长期效果和一些常规术式相当。Gravié等[24]研究对比了TST术与M-M术的长期疗效，纳入研究对象134例，分别在术前、术后6周、1年和术后2年以上接受临床评估，发现TST组患者术后疼痛和不适感较轻，前3天总镇痛需求低[根据世界卫生组织（WHO）Ⅱ类镇痛药（P=0.002）；Ⅲ类（P=0.066）]，TST组住院时间明显缩短（P<0.001），1年后，两组症状的缓解无差异，2年后，两组并发症的总发生率相同，尤其是M-M组的粪瘤（P=0.003）和TST组的外痔血栓形成（P=0.006），认为TST术后疼痛轻，但在术后复发率方面与常规一些手术区别不大。TST术治疗环状混合痔的手术安全性高、并发症发生率低、术后恢复快、患者满意度高，然而作为一种新的治疗手段，目前在国内外开展不多，尚缺乏多中心、大样本、随机对照前瞻性的研究。

五、自动痔疮套扎术（Ruiyun procedure for hemorrhoids，RPH）

RPH手术将胶圈套扎应用于环状混合痔的治疗，由于其保留了肛垫，有效避免了切除肛垫的并发症，但是远期疗效尚不确切。陈国盛等[25]对68例Ⅰ至Ⅳ期内痔患者进行研究分析RPH的临床疗效，结果为手术时间平均8 min，其中29例Ⅰ、Ⅱ度内痔患者治愈率100%，39例Ⅲ、Ⅳ度内痔患者治愈率82.10%，总治愈率为89.70%，总有效率为100%，随访3～12个月，无明显不良并发症发生。苏亮等[26]对RPH与PPH治疗混合痔进行Meta分析，纳入病例2 519例，结果为RPH有效率更高[RR=1.02，95%CI（1.01～1.03），P=0.0002]、住院时间更短[MD=−0.89，95%CI（−1.48～−0.29），P=0.003]；在术后并发症方面，RPH组尿潴留[RR=0.25，95%CI（0.16～0.38）， P<0.00001]、 出 血 [RR=0.19，95%CI（0.11～0.34），P<0.00001]、肛门直肠 狭 窄 [RR=0.15， 95%CI （0.06～0.37） ，P<0.0001]等风险更低，结果表明RPH在提高有效率、缩短住院时间，以及减少术后尿潴留、出血、肛门直肠狭窄发生等方面比PPH具有明显优势。尹玉锑等[27]对采用内痔RPH术加外痔切除术治疗的139例混合痔患者（治疗组）与同期单纯采用外剥内扎术治疗的129例混合痔患者（对照组）的疗效进行回顾对比分析，结果发现治疗组治愈率（91.40%，127/139）明显高于对照组（85.30%，110/129）（P<0.05），治疗组手术时间、创面愈合时间、术后肛门疼痛持续时间和便血消退时间均明显短于对照组（P<0.05），表明内痔RPH加外痔切除术治疗混合痔的治愈率高，而且操作简便、患者痛苦小，是一种理想术式。RPH与其他手术相结合治疗环状混合痔的方式，可以弥补单一手术的缺陷，提高治疗效果，但长期临床结果值得进一步探索。RPH术的研究尚有一定局限性，仍需要更多高质量的临床试验提供更加可靠的循证医学证据。

目前治疗环状混合痔的方法均存在一定的不足，因此需要根据患者的具体情况选择最佳手术方案。伴随现代生物科技的进步与手术器械的创新，众多学者对痔的病因、发生机制及肛管直肠解剖结构研究的深入，环状混合痔手术治疗的方法越来越多样，寻求一种既可以彻底消除病症，减少术后并发症，又能最大限度地保护肛门功能，减少对肛管解剖结构损伤的手术方式，是每一位肛肠医生不懈追求的目标。