去大骨瓣减压术在治疗重型颅脑损伤中的应用及疗效分析

孙吉庆

(锦州市中心医院神经外科 ， 辽宁 锦州 121000 )

重型颅脑损伤很容易出现脑疝，脑疝的病死率在42%-70%范围内，属于神经外科死亡的重要因素。重型颅脑损伤合并有颅脑外伤时[1]，一般会存在颅内高压的情况，长时间处在高压状态会引发死亡，而此病症导致的缺血缺氧也是引发死亡的重要因素[2]。重型颅脑损伤有较高的致残率，认为是由于脑部供血减少，并且供血不足太长时间将导致术后恢复不良。临床以开颅手术为首选治疗方法，可将血肿与病灶有效清除，但手术时间、术后恢复时间都比较长[3]。常规方法的减压效果不明显，不能彻底去除坏死组织，而术后并发症高发，严重的有恶性脑水肿等。最近几年，去大骨瓣减压术在临床被推广，其可使重型颅脑损伤病死率有效降低，促使患者的生活质量显著提高[4]。为了探究重型颅脑损伤患者采用去大骨瓣减压术治疗的临床效果，本研究选取本院于2016年10月-2018年10月这一期间收治的90例重型颅脑损伤患者，分为2组，一组患者接受常规骨瓣开颅术治疗，另一组患者采取大骨瓣减压术，并比较不同手术方法的应用效果，报告如下。

临床资料

1 一般资料：于2016年10月-2018年10月这一期间，随机选取本院收治的90例重型颅脑损伤患者，所有患者昏迷时间均超过6小时，通过颅脑CT检查确诊；并将严重器质性病变者、精神疾病者、恶性肿瘤者充分排除。按照双盲法分为2组，对照组45例患者中，有男性31例，女性14例，年龄在25-65范围内；平均年龄(45.26±20.42)岁；受伤到入院时间在3-5小时范围内；平均受伤到入院时间(4.25±1.42)小时；致伤原因：交通事故伤23例，打架斗殴伤10例，高空坠落伤10例，其他2例。观察组45例患者中，有男性32例，女性13例，年龄在26-65范围内；平均年龄(45.42±20.75)岁；受伤到入院时间在4-5小时范围内，平均受伤到入院时间(4.36±1.57)小时；致伤原因：交通事故伤22例，打架斗殴伤11例，高空坠落伤11例，其他1例。2组经统计分析发现平均受伤到入院时间等资料差异不明显(P>0.05)。

2 方法：全部患者术前都进行脱水以及抗生素处理等。基于此，对照组患者采取常规骨瓣开颅术，全麻，颞顶入路，呈马蹄形，长度为70mm，常规减压。观察组予以去大骨瓣减压术治疗，切口从颧弓上耳屏前10mm，在耳廓上方向上方延伸到顶骨正中位置，向前延伸正中线到前额部发际。在颞骨颧突、颧突内侧眉弓上20mm、顶骨颞线上、颞骨鳞部与颧弓上颞窝部选择4-6孔法进行颅骨钻孔，进行游离骨瓣处理。选择咬骨钳对骨窗进行扩大处理，前至额骨颧突，后至乳突前，下至平颧弓，将蝶骨接外侧或到蝶骨平台进行咬除，从颞底或血肿较厚位置做一切口，长度为10mm，将部分血性液体缓慢释放，再对硬膜进行放射状剪开，使颅内血肿与挫伤坏死脑组织有效清除，敞开硬膜或进行减张缝合处理。术后把患者送入ICU，对患者生命体征密切观察，确保呼吸道的顺畅，预防感染，加强神经治疗处理。2组患者都进行0.5-1年的随访。

3 观察指标[5]：观察与记录实施手术的术中出血量、手术时间、颅内压正常时间、住院天数、GCS评分(根据根据格拉斯哥昏迷量表(GCS)对2组患者治疗前与治疗后的昏迷情况进行评定，低于8分为昏迷，9-11分为中度意识障碍，12-14分为轻度意识障碍，15分意识清醒，分数越小，意识障碍越严重)以及并发症(包括切口疝、颅内感染、癫痫以及术后再出血等)情况。

4 疗效判定[6]：根据GCS评分对患者的治疗效果进行评定：恢复良好判定得分为5分；中度残疾判定得分为4分；重度残疾判定得分为3分，植物生存判定得分为2分，死亡判定得分为1分。

6 结果

6.1 2组治疗效果对比：观察组恢复良好率80%，比对照组的60%高(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗效果对比(n，%)

6.2 2组手术时间、术中出血量、颅内压正常时间与住院天数对比：观察组患者的手术时间、术中出血量、颅内压正常时间与住院天数均比对照组少(P<0.05)。见表2。

表2 2组手术时间、术中出血量、颅内压正常时间与住院天数对比

6.3 2组治疗前与治疗后GCS评分对比：治疗前2组患者GCS评分的比较经处理没有发现显著差异(P>0.05)；治疗后2组GCS评分和治疗之前比较都显著提高，同时结果得出观察组的GCS提高程度要比对照组GCS评分更高，差异显著(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前及治疗后GCS评分对比

6.4 2组并发症发生率对比：观察组出现2例并发症，分别为1例术后再出血、1例颅内感染，并发症发生率4.44%；对照组出现9例并发症，分别为2例术后再出血、1例颅内感染、3例切口疝、3例癫痫，并发症发生率20%，对照组并发症发生率比观察组高(P<0.05)。见表4。

表4 2组并发症发生率对比(n，%)

讨 论

重型颅脑损伤致残率与致死率都比较高。临床通常采用开颅手术治疗，但减压效果不理想，术后恢复时间较长，临床效果不明显[7]。有效的手术暴露可使颞叶、前颅窝等充分显露，使脑疝有效接触，使灌注压明显增加；使颅内压有效降低，是手术成功的重要因素[8]。去骨瓣减压术的骨窗范围较大，位置相对较低，由颞叶底面实施减压处理，咬除掉蝶骨嵴、颞鳞，然后行外侧裂血管减压(保证有效减压)，进而促进血液回流，这有利于颞叶钩回疝的自行复位，促使脑脊液引流顺畅，促使急性脑膨出症状明显减轻；可完全止血，将坏死失活脑组织完全清除，使颅内压有效降低，使脑血流与脑组织氧分压明显改善，使脑组织缺血性损害明显减轻[9]。使其对脑干与视丘下部的压迫明显缓解，使循环与呼吸紊乱情况得以改善，使自主神经功能紊乱引发的中枢性高热应激性溃疡出血表现明显减少，使脑脊液循环充分改善，使脑水肿情况明显减轻[10]。使疾病生理与解剖结构得以恢复，避免脑细胞受损，对脑功能有保护作用，为日后颅骨修复提供有利参考。重型颅脑损伤死亡的重要因素是控制颅内高压及其导致的继发颅脑损伤。及时的手术检验处理可使患者的治疗效果有效提高，使患者预后情况充分改善。术前时间的长短和预后情况有直接联系，所以，严重者与存在侧裂区域损伤者需及早进行手术治疗。躺妥术前准备过程中，选择250ml的20%甘露醇快速静脉滴注，可使患者的颅内高压情况明显缓解[11]。

本研究显示：观察组恢复良好率80%，比对照组的60%高；观察组的手术时间、术中出血量、颅内压正常时间与住院天数均比对照组少；观察组治疗后GCS评分比对照组高；观察组并发症发生率4.44%，比对照组的20%低。付金越等[12]学者探究了标准取大骨瓣开颅减压术在治疗中重型颅脑损伤中的手术效果，其选取2015年7月-2016年7月收治的重型颅脑损伤患者60例，分为2组，分别予以常规去大骨瓣开颅减压术、标准取大骨瓣减压术治疗，结果显示：标准组患者的治愈率36.7%，高于常规组(P<0.05)；标准组患者的术后并发症发生率20%，比常规组患者的33.3%低(P<0.05)，说明对重型颅脑损伤患者而言，手术治疗选择标准去大骨瓣开颅减压术可获得更为理想的手术效果，本研究结果与前学者报道基本一致。

总之，重型颅脑损伤患者采用去大骨瓣减压术治疗效果，可缩短患者的住院时间，使患者的昏迷程度明显减轻，降低并发症发生率。