阴道彩超联合经腹高频超声、MRI对瘢痕妊娠的诊断价值

陈兵勇，杨尊帅，陈 婕，李景珊，莫家彬 (.暨南大学附属顺德医院，广东佛山 58305；.南方医科大学顺德医院，广东佛山 58399)

剖宫产术后瘢痕妊娠(CSP)在妇科疾病中的发生率相对较低。大量流行病学与临床试验研究表明，作为一种十分危险的妊娠类型之一，CSP发生后若不及时采取科学、合理、有效的措施干预，最终出现子宫破裂、大出血以及死亡等严重性不良事件的几率均较高。据统计，虽然近年来阴道彩超(TVS)、经腹高频超声(HFTU)、MRI 在CSP 的临床诊断中应用相对广泛，但经检索发现以上3 种检查方法大多以单独应用居多，而将这3 种检查方法联合应用报道相对较少。为了更好地掌握TVS 联合HFTU 与MRI 在CSP 诊断中的准确度、敏感度、特异度以及相关指标的特点，笔者选取39例CSP患者作为研究对象，观察以上3种方法及联合应用的诊断效能。

1 资料和方法

1.1 病例与分组

选取2017 年1 月-2019 年12 月本院及南方医科大学顺德医院收治的经病理学、影像学确诊的CSP患者作为研究对象。纳入标准：⑴所有病历资料均完整者；⑵有子宫下段剖宫产史；⑶经生化检验血、尿人绒毛膜促性腺激素阳性者；⑷经TVS、HFTU 和MRI 检查的图像质量理想和愿意接受本次实验研究者。排除标准：⑴经临床评估不宜做TVS、HFTU 和MRI 检查者；⑵接受心脏起搏器及神经刺激器移植史者；⑶体内存在有影响TVS、HFTU 和MRI及其联合诊断的金属异物者；⑷不愿意接受本次实验及签署知情同意书者。入选39 例，年龄23～45 岁，孕次2～4 次。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 TVS 诊断 所有CSP 患者均行阴道彩色多普勒超声(型号：GE Voluson E10、E8，飞利浦A50，探头频率为5.0～7.0 MHz)检查，检查前均指导患者排空膀胱，准确观察其孕囊形态、着床位置及周围血流情况并记录相应的数据信息。

1.2.2 HFTU 诊断 彩超诊断仪(GE Voluson E10、E8，飞利浦A50，探头频率5.0～12.0 MHz)，所有患者检查前均指导其适当充盈膀胱，使用高频探头探测孕妇耻骨联合以上部位，连续横纵扫查腹部及相关部位，准确观察其孕囊形态、着床位置及周围血流情况并记录相应的数据信息。

1.2.3 MRI 诊断 MRI 扫描仪(飞利浦1.5T)，取患者仰卧位，扫描层厚6 mm，层间距1.0 mm，扫描层数20～40 层。在常规MRI 扫描后方可进行弥散加权成像扫描，其中MRI阅片至少由阅片经验丰富的2名高级职称MRI医师完成。

1.2.4 诊断标准 子宫腔内和子宫颈管内均未见胚囊着床，在子宫切口瘢痕部位可见附着胚囊，瘢痕部位肌层厚度变薄，即可判断为子宫切口瘢痕妊娠。

1.2.5 观察指标 以术后病理诊断为金标准，分析TVS、HFTU、MRI 及TVS 联合HFTU 与MRI 的影响表现和计算各项诊断数据的准确率、灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值，评价TVS、HFTU、MRI 以及TVS联合HFTU与MRI对CSP的诊断价值。

1.3 统计学处理

选用SPSS 21.0 软件处理，计数资料采用(校正)χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TVS诊断

从影像特点来看，TVS确诊的26例CSP患者与病理学诊断的结果相符，包括子宫下段原剖宫产切口处见孕囊样回声，瘢痕处子宫肌层厚度为1.4～6.0 mm的孕囊型CSP患者23例，其余3例CSP患者原剖宫产瘢痕处有混合回声团块，边界不清晰，回声不均匀，甚至有液暗区，瘢痕处子宫肌层厚度0.6～3.4 mm；确诊为包块型。单独以TVS 诊断39 例CSP 的准确率、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为71.8%、83.9%、25.0%、81.2%、28.6%。

2.2 HFTU诊断

HFTU 确诊的24 例患者与病理学诊断的结果相符，检查发现24 例患者中21 例子宫下段原剖宫产切口处见孕囊样回声，瘢痕处子宫肌层厚度为1.3～6.0 mm，最终确诊为孕囊型，其余3 例CSP 患者的原剖宫产瘢痕处有显著的混合回声团块，且存在显著的边界不清晰和回声不均匀，瘢痕处子宫肌层厚度0.6～3.4 mm；最终确证为包块型。单独以HFTU 诊断39 例CSP 的准确率、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为69.2%、77.4%、37.5%、82.8%、30.0%。

2.3 MRI诊断

30 例CSP 与病理诊断相符，MRI 显示子宫前壁峡部肌层变薄或中断，局部有等或长T1、短T2瘢痕信号；27 例可见表现为长T1 或长T2 信号，DWI 呈低信号，孕囊层呈椭圆形并与瘢痕紧密相贴，确诊为孕囊型；其余3 例表现为不均匀等T1、短T2 信号，DWI 呈混合信号，且在子宫前壁瘢痕处有不规则团块，确诊为包块型。MRI 诊断有31 例CSP 患者，单独以MRI诊断CSP 的准确率、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为92.3%、96.8%、75.0%、93.7%、85.7%。

2.4 TVS联合HFTU与MRI的诊断

TVS联合HFTU与MRI诊断CSP的准确率、灵敏度、特异度、阴性预测值分别为97.4%、100.0%、87.5%、96.9%、100.0%。

2.5 TVS、HFTU 与MRI三者联合与单独诊断的价值比较

单独MRI 以及TVS 联合HFTU 与MRI 优于单独行TVS、HFTU(P＜0.05)，见表1。

表1 39例CSP患者TVS、HFTU与MRI的诊断价值比较

3 讨论

CSP 发病率约占怀孕者的0.05%～0.06%，近年发病率有所递增[4]。Logistic 多因素回归分析表明，CSP作为严重性危害因素常参与大出血、子宫破裂等相关疾病及并发症的发生、发展等，严重时甚至可能造成孕妇死亡[6]。由此可见，早期诊断对预防CSP 的发生、发展等均有重要意义。

TVS作为常见的影像学检查方法，有便捷、实惠、无创等优点。从目前已知的文献可以看出，在CSP患者的临床诊断中，TVS 诊断优势与其他常规诊断方式，如CT、X 线诊断等相比更显著，在宫颈及宫颈内口、子宫下段肌层厚度及子宫膀胱间隙显示方面清晰程度更高[7]。本研究中单纯予以TVS 诊断的准确率71.8%、灵敏度83.9%、特异度25.0%、阳性预测值81.2%、阴性预测值28.6%与傅柳陶等[8]研究中的单独予以TVS 对CSP 患者诊断的结果相近，但不可避免的是TVS 诊断过程中依旧存在许多不足之处，如漏诊、误诊等，其原因包括以下几点：⑴漏诊、误诊与TVS 声像图常出现混杂回声团块和不规则液暗区有关，尤其是在部分有流产史的CSP 病例中更为显著，导致TVS 在诊断时对这些不良影响因素下的瘢痕与混杂回声团块和不规则液暗区的关系无法有效显示，造成漏诊误诊[9]，如本研究中3 例CSP 患者便出现这种类似现象；⑵检查者的临床经验及对CSP的认知程度不同导致其最终判断结果出现偏差；⑶子宫瘢痕与腹壁粘连位置较高时，由于远离探头位置，TVS 难以获得比较清晰、满意的图像，造成诊断困难；⑷检查者忽略重要病史的收集。

HFTU 作为一种常见的超声检查方法，由于具有更高的频率，能获得更好的分辨率，能对膀胱底部肌层和浆膜层以及子宫蜕膜层进行科学、合理、有效的辨认，而在临床应用较受青睐；但更高的频率，亦意味着穿透力有所降低，遇到检查困难者(如肥胖、后位子宫等)，图像质量有所下降，明显影响诊断有效性。本研究中单独以HFTU 诊断CSP 的准确率69.2%、灵敏度77.4%、特异度37.5%、阳性预测值82.8%、阴性预测值30.0%，提示HFTU 对子宫瘢痕妊娠患者的检查结果无特殊变化，准确性略低于TVS 诊断。有研究发现，应用HFTU 诊断时，若定位距离处于反折腹膜至绒毛膜间之间或对子宫肌层受检部位相对薄弱位时，常常需要进行连续性的多次(≥3 次)测量后取其平均值才能达到更好的诊断效果[10-11]。其操作步骤相对复杂，但其优势则在于HFTU 有更高的分辨率，能更直观、清晰地将CSP子宫下段瘢痕耻骨上方和子宫下段肌层及浆膜层厚度变化与微结构呈现出来，特别对于子宫瘢痕靠近腹壁纤痩体型患者，或者子宫瘢痕与腹壁粘连位置较高时，能获得相当高的图像质量，相较TVS 略显优势。因此，在临床工作中，CSP 与TVS可互为补充，提高诊断有效性。

MRI 与以上两种诊断方法相比效果更显著。本研究中MRI诊断的准确率92.3%、灵敏度96.8%、特异度75.1%、阳性预测值93.8%、阴性预测值85.8%，与TVS 和HFTU 相比均更高，其中准确率、灵敏度、特异度、阴性预测值差异有统计学意义(P＜0.05)。近年来，有学者研究发现，无论是单纯以MRI 诊断还是采用其他诊断方法联合MRI 诊断，其在CSP 诊断中可更清晰显示孕囊的着床部位[12]。也有研究表明，单纯的MRI 诊断或MRI 联合诊断与其他常规检查方法相比在很大程度上均能更好地捕捉孕囊植入肌层深度及孕囊与周围组织的关系，从而提高临床诊断的有效性，但由于目前临床医学中缺乏MRI 诊断CSP 的科学、合理、有效的诊断依据，而将超声诊断作为参考标准进行诊断，也可能导致误诊、漏诊案例，如本研究中有30例CSP与病理诊断相符，而有3例表现为不均匀等T1、短T2 信号，DWI 呈混合信号的且在子宫前壁瘢痕处有不规则团块的CSP 患者。这种现象的原因可能与以下几点因素有关：⑴CSP患者的宫内残留物及凝血形成包块(部分有不全流产史的CSP 患者)会导致MRI 图像信号的复杂性，最终导致包块与瘢痕的关系无法准确判断，造成漏诊或误诊[13]；⑵若CSP患者伴有子宫原发性病变，导致妊娠囊与原发病变界限区分困难，会给诊断造成干扰；⑶与TVS 检查相同的是，MRI诊断CSP的过程中同样受阅片医师临床经验丰富以及专业与否的影响，最终影响诊断结果的准确性[14]。

本组39 例CSP 患者在予以TVS 联合HFTU 与MRI诊断的准确率、灵敏度、特异度、阴性预测值与前两种诊断方法相比优势更为显著，而TVS 联合HFTU与MRI 诊断的准确率、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值又略高于单纯的MRI 诊断，但差异未达统计学意义(P＞0.05)，提示与TVS、HFTU和MRI检查诊断CSP 相比，联合诊断可显著降低漏诊或误诊率，MRI不擅于临床筛查的缺点可以通过TVS或(和)HFTU得以弥补[15]。

综上，MRI 检查价格昂贵，不宜常规用于临床筛查，故在CSP 早期诊断中应选择TVS 作为首选方法。在CSP 诊断过程中，TVS 简单、快捷而经济实惠，HFTU 操作相对繁杂，但对腹壁较薄、子宫疤痕靠近前腹壁区域诊断效果更好。MRI 检查可有效提高CSP 早期诊断的准确性，降低漏诊率，但费用相对昂贵，故结合患者实际情况科学选择诊断方式至关重要。笔者多年的临床经验与本研究结果来看，在TVS、HFTU诊断有困难时，联合MRI 诊断可明显提高CSP 早期诊断的准确性，降低漏诊率，值得临床推广。本研究的局限性：多项检查的确可提高确诊率，但应当根据患者的具体情况进行分析，评估多项检查的必要性，以降低医疗资源浪费。