延续护理对持续正压通气治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者依从性及疗效的Meta分析

曾丽娟，郑珍珍，朱金儒，曾 煜，刘 旺，陈日垦，何啟忠，成俊芬* （.广东医科大学附属第二医院呼吸科，广东湛江 54000；.呼吸疾病国家重点实验室、广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科、广州呼吸健康研究院，广东广州 500）

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是临床常见的呼吸系统疾病，成人患病率约为3%[1]，诊断难度大、发病率高及不易治疗是其特征，对患者的身心健康有极大影响。OSAHS 的临床症状包括持续反复的不规律打鼾、夜间呼吸暂停、夜间憋醒、夜间睡眠质量差、夜尿增多、白天嗜睡乏力，甚至有出现头晕头痛等，随着病程的延长OSAHS 患者可出现全身多系统疾病如高血压、2 型糖尿病等，严重者可出现夜间呼吸暂停而致猝死。目前，持续正压通气治疗(CPAP)是重度OSAHS 保守治疗的首选方法，且治疗效果确切[2]。传统延续护理方法如电话随访等干预下患者CPAP 的依从性较差[3]，影响疗效，因此需要采取积极的处理措施进行干预，加强OSAHS 患者出院后的继续护理。针对CPAP 治疗OSAHS 患者提供延续护理的依从性及疗效情况，已有较多学者进行了研究，并产生了不少相关文献，但目前尚未见完整、系统分析其应用效果的文献报道。本文通过meta 分析对CPAP 治疗OSAHS 患者提供延续护理的实际效果进行评价，旨在为CPAP 治疗OSAHS 患者的延续护理服务提供参考依据。

1 Meta分析研究方法

1.1 纳入论文及排除文献标准

1.1.1 纳入论文标准（1）论文类型：采用随机对照试验（RCT）方法研究延续性护理服务对OSAHS患者（无合并症）应用效果且为全文发表的国内外论文；（2）所选论文发表日期为从数据库建库始至2020 年11 月1 日；（3）文字类型：英语和中文；（4）患者类型：OSAHS 患者中接受CPAP 并同意进行延续护理服务者；（5）处理方式：研究者为研究组提供常规护理联合延续护理，为对照组提供常规护理。延续护理方式具体包括：为患者和家属讲授OSAHS 疾病危害,实地探访患者,不定时打电话了解患者情况,建立包括临床医生、睡眠医师及护士的延续性护理成员小组，不定时通过视频连接、微信、QQ 等方式传授延续护理方法，建立健康档案等；（6）结局指标：①依从性，包括CPAP每天使用时间（小时）及使用CPAP 良好患者的人数；②疗效，包括呼吸暂停低通气指数（AHI）及Epworth嗜睡量表（ESS）问卷评分。

1.1.2 排除文献标准（1）非RCT研究,包括文摘、综述、讲座、病例报告等论文；（2）C 级质量的论文；（3）文献资料或有数据缺失的论文,例如存在缺乏基线对照、研究时间不明确等情况；（4）无明确结局标准的论文；（5）非英文和中文的论文。

1.2 文献检索策略

由2 位专门从事睡眠呼吸障碍研究工作的人员，用OSAHS、CPAP、延续护理等有关检索词检索中国期刊全文数据库(CNKI)、维普中文期刊数据库(VIP)、万方数据库(WFSD)及PubMed数据库的文献，检索时间从建库至2020 年11 月1 日。初步筛选出140 篇文章，全为中文文献，无英语文献。

1.3 文献筛选

由2 名专门从事睡眠呼吸障碍研究工作人员查看搜索出的140 篇论文，浏览论文标题及摘要，判断是否符合纳排标准，排除不符入选要求的论文；然后全文浏览经筛选挑选出的论文，判断是否达到可进一步提取研究所需数据的标准；最后对2 名研究人员筛选出的论文一致性进行比较，对存在异议论文，再由主管护师或以上级别的人员进行按入排标准进行评判，直到挑选出入排标准的论文。最后选出7 篇中文论文，共639 例患者。对入选论文提取相关数据制成表格，见表1。

表1 纳入文献的基本特征

1.4 文献质量评价

论文的偏倚风险采用5.1.0 版本的Cochrane 手册评价，选出符合入排标准的文献后，由2 名从事睡眠呼吸障碍研究工作的人员评估质量情况。因所选取的论文均是医护人员直接对患者实施护理服务，故无法实施盲法干预，入选的论文质量均为B级（图1）。

图1 论文质量评价

1.5 统计学处理

采用RevMan5.4 软件进行Meta 分析。采取加权均数差(WMD)反映连续性变量，采取风险比(RR)反映计数变量，解释论文的异质性时，以P＞0.01，I2＜50%作为标准。如纳入论文无异质性，通过固定效应模型予以研究,否则使用随机效应模型，同时研究数据异质性的来源。

2 结果

2.1 依从性评价

CPAP 每天使用的时间（小时）越长及使用CPAP良好患者的人数越多表明患者依从性越高。3个月时共纳入7篇文献[4-10]639例患者，其中实验组320例，对照组319例。Meta分析结果显示，CPAP每天使用的时间（小时）和CPAP 使用良好的人数两者的合并效应量P值均＜0.01。

2.1.1 CPAP每天使用的时间（小时）Chi2=52.16，P=2，I2=96%，采用固定效应模型，合并效应量WMD=2.39，95%CI:1.77～3.01，P＜0.01。见图2。

图2 出院3个月后依从性评价-CPAP每天使用的时间（小时）组

2.1.2 CPAP使用良好的人数Chi2=5.22，P=0.16，I2=43%,采用随机效应模型，合并效应量WMD=4.82，95%CI:0.60～1.16，P=0.0003。见图3。

图3 出院3个月后依从性评价-CPAP使用良好的人数组

2.2 疗效评价

疗效评价包括AHI 和ESS，AHI 和ESS 评分越低表明患者疗效越好。出院3个月后疗效评分 3个月时共纳入4篇文献[6,8-10]377例患者，其中实验组189例，对照组188 例。Meta 分析结果显示AHI 和ESS 合并效应量P值均＜0.01。

2.2.1 AHI组Chi2=4.73，P=0.19，I2=37%，采用随机效应模型，合并效应量WMD=-6.23，95%CI:（-6.88）～（-5.79），P＜0.01。见图4。

图4 出院3个月后疗效评分-AHI组

2.2.2 ESS组Chi2=66.35,P＜0.01,I2=97%,采用随机效应模型,合并效应量WMD=-5.53,95%CI:（-7.19）～（-3.37）,P＜0.00001。见图5。

图5 出院3个月后疗效评分-ESS组

3 讨论

OSAHS 在多方面危害人类健康，患者容易出现缺氧、SPO2下降、CO2升高以及日间嗜睡疲劳等症状，最后引起机体出现多个脏器损害，继发心脑肺血管并发症。而OSAHS 需要长期治疗，这类患者要求在治疗时需有较强的治疗依从性[11]。然而，OSAHS 部分患者出院后治疗依从性会随着治疗进展而产生抵抗，从而引致治疗效果不佳。本文结果显示，在实施3 个月延续性护理后，OSAHS 患者的依从性得到明显改善，而且是在CPAP 每天使用的时间（小时）和CPAP使用良好的人数这2 个方面均有改善；AHI 和ESS 评分明显降低，OSAHS 患者的疗效得到明显提高，提示延续护理可以提高该类患者的治疗依从性及疗效。延续护理将实地探访患者、视频连接，微信或QQ 互动、建立健康档案等多种方式结合起来，使患者在出院后的日常治疗中获得专业性的治疗意见，从而改善患者的CPAP 依从性。通过施予系统的干预措施，帮助患者养成良好的自我管理习惯，改变OSAHS 患者的健康观念，并增强其对CPAP 这一治疗方式的依从性，使其熟练操作呼吸机，改善其呼吸状态，控制各种并发症,提高疗效。

由于本文只纳入了7 篇论文，因此无需进行漏斗图分析。入选的文献结果显示，对患者进行护理随访指导期间，最常用的方式是电话随访。而随着4G 或5G 网络的普遍应用，我们认为也可更多地通过微信或QQ 以语音或视频的方式进行远程指导，医护人员既能及时地对患者的困惑进行解答，也能直观地指导患者进行无创呼吸机的操作，使患者更为便捷地学习相关的治疗知识，与传统的电话随访方式相比，更显个体化及人性化。本研究存在以下不足：（1）因纳入论文的数量较少，最终的结论可能存在片面性；（2）部分论文的方法学有缺陷，所纳入的文献中，3 篇文献只交待了使用随机设计，但并没详细交待随机设计的具体方法；（3）延续护理时间多数为3 个月，没有涉及超过12 个月的延续护理方面的数据。上述不足，有待多中心、大样本、观察时间更长的研究加以解决。