伴MYD88 L265P突变的脾边缘区淋巴瘤临床特征分析

王为 张炎 魏冲 赵丹青 张薇 周道斌

脾边缘区淋巴瘤（splenic marginal zone lymphoma，SMZL）是一类罕见的疾病，仅占所有类型淋巴瘤的1.0%～2.7%［1］。目前SMZL诊断尚无确定标准，一般采用排除法，即免疫表型不符合其他类型的惰性B细胞淋巴瘤，部分患者也通过切脾明确诊断。在所有惰性B细胞淋巴瘤中，SMZL最易与淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症（lymphoplasmacytic lymphoma/Waldenström macroglobulinemia，LPL/WM）混淆，临床上倾向于根据是否存在MYD88 L265P突变帮助鉴别。事实上，该突变并非LPL/WM所特有，越来越多研究证实SMZL患者也存在该突变［2⁃3］，因此准确鉴别更困难。本研究总结本中心MYD88 L265P突变阳性SMZL患者的临床和实验室检查特点，并与该突变阴性的SMZL患者以及经典WM患者进行比较，以助于更好地了解这组特殊的群体。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2015年1月至2020年12月在北京协和医院接受诊治的SMZL患者为研究对象，共68例。诊断依据主要为形态学结合免疫分型和骨髓病理，7例患者通过脾切除术确诊；排除其他类型的惰性B细胞淋巴瘤，尤其LPL/WM。一线治疗方案：等待观察18例，接受利妥昔单抗+环磷酰胺+表柔比星+长春地辛+泼尼松（RCHOP）方案化疗20例，接受利妥昔单抗+环磷酰胺+长春地辛+泼尼松（RCVP）方案16例，接受利妥昔单抗+来那度胺（R2）方案7例，单纯切脾治疗5例，切脾后接受RCHOP方案治疗2例。

1.2 资料收集及随访

从医院电子病历系统中提取患者资料，包含性别、年龄等基本信息，临床症状，体格检查，实验室检查包括血常规、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、β2微球蛋白（β2 microglobulin，β2MG）、血清蛋白电泳、免疫固定电泳、骨髓涂片、骨髓血免疫分型、骨髓活检、基因二代测序，影像学检查包括CT或PET/CT。

随访时间从2015年1月至2021年2月，中位随访时间为27.0个月。随访方式包括门诊和电话随访。终点指标为无进展生存（progression free survival，PFS）和总生存（overall survival，OS）。PFS定义为自诊断到疾病进展的时间，OS定义为自诊断到死亡的时间。失访或末次随访仍未死亡的病例作为截尾事件。

1.3 细胞形态学检查

外周血或骨髓血细胞形态学分析由本中心骨髓检查室完成。外周血涂片或骨髓涂片采用瑞氏⁃吉姆萨法（Wright⁃Giemsa staining）染色，由有经验的形态学医师读片。

1.4 MYD88 L265P突变检测

新鲜骨髓标本经CD19单抗磁珠分选。从分选后的CD19+细胞中提取DNA。参照文献［4］方法（real⁃time AS PCR法）检测MYD88 L265P突变。

1.5 骨髓活检

骨髓活检组织经石蜡包埋切片后，经HE染色，免疫组化包含抗体：CD20、CD3、CD10、BCL⁃2、BCL⁃6、CD5、CD23、Cyclin D1、SOX11，由本院病理科有经验的医师读片。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0软件完成统计学分析。连续变量描述为中位数（上下四分位数或范围），分类变量描述为例数（百分比）。连续变量比较采用Man⁃Whitney U检验，分类变量比较采用Pearson χ2检验，Kaplan⁃Meier计算生存率，生存曲线比较采用log⁃rank检验。以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MYD88 L265P突变在SMZL中的阳性率

共纳入68例接受二代测序检测的SMZL患者，其中存在MYD88突变11例，MYD88 L265P突变7例，MYD88 M232T和MYD T294P突变各2例。

2.2 MYD88 L265P突变患者的临床特点

7例伴有MYD88 L265P突变患者的特点见表1。中位年龄69岁（范围：61～76岁），男女比例为5∶2。起病症状：乏力（3例，42.9%），发热（3例，42.9%），腹胀（2例，28.6%），体检发现白细胞（white blood cell，WBC）升高（1例，14.3%）。病程中6例（85.7%）患者出现B症状，未见高黏滞症状。受累部位：所有患者都有骨髓和脾受累，其中巨脾（肋下≥10 cm）患者3例，淋巴结肿大（其中1例伴大细胞转化）2例（28.6%），胃受累1例（14.3%），无其他结外受累。

实验室检查：WBC/淋巴细胞（lymphocyte，LY）升高3例，范围分别为（10.22～45.59）×109/L和（8.14～30.07）×109/L；所有患者均存在贫血，其中重度贫血2例，血红蛋白（hemoglobin，HGB）范围为 35～59 g/L，均为骨髓侵犯所致的造血空间下降，而非合并溶血或纯红再障；血小板（platelet，PLT）减少4例，范围为（24～86）×109/L。7例患者均接受血清蛋白电泳+免疫固定电泳检测，阳性6例，M蛋白水平为2.1～22.7 g/L，其中IgM型M蛋白4例（57.1%），相应IgM水平为1.91～27.10 g/L；IgG型M蛋白2例（28.6%），相应IgG水平为10.40～25.11 g/L。

2.3 MYD88 L265P突变型与野生型SMZL患者的临床特征比较

7例MYD88 L265P突变型与61例野生型SMZL患者比较，突变患者年龄均＞60岁（100.0%vs56.3%，P=0.038），有B症状的患者更多（85.7%vs42.1%，P=0.046）；M蛋白阳性率高于野生型患者（85.7%vs46.2%，P=0.043）。性别、巨脾患者例数以及常规实验室检查指标等差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 MYD88 L265P突变型和野生型的SMZL患者临床及实验室特征比较Tab.1 Comparison of clinical and laboratory features of SMZL patients with or without MYD88 L265P mutation

2.4 MYD88 L265P突变SMZL患者与WM患者的临床特征比较

7例MYD88 L265P突变的SMZL患者与本院既往所总结的WM患者特征比较，两个患者群体在年龄、性别、HGB、PLT等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。SMZL患者的淋巴结受累比例低于WM患者（28.6%vs61.3%）。所有WM患者均为M蛋白阳性，且均为IgM型M蛋白，而SMZL的M蛋白阳性率相对较低（85.7%），且约1/3的患者为IgG型M蛋白。合并症方面，7例MYD88 L265P突变患者无一例继发冷凝集素病、冷球蛋白血症及中枢/周围神经系统受累，而WM患者合并上述情况的比例分别为4.3%、8.6%、8.6%和3.2%［5］。

2.5 MYD88 L265P突变型患者的形态学及免疫分型特点

7例MYD88 L265P突变患者均接受骨髓穿刺检查，所有患者淋巴细胞比例均升高，占48%～99%。淋巴瘤细胞的共同特征是胞体较大，胞浆丰富，呈灰蓝色，可见小绒毛或伪足突出，见图1。7例患者的免疫表型：CD5-/弱表达，CD23-/弱表达，CD19+，CD20+/强表达，CD22+，CD200-/弱表达，CD138均阴性，CD38弱表达或阳性3例，见表2。除1例患者经脾切除病理确诊外，其他患者均综合骨髓涂片、骨髓血免疫分型及骨髓活检确诊。

图1 7例伴MYD88 L265P突变的SMZL患者的骨髓形态学Fig.1 The bone marrow morphology of 7 SMZL patients with MYD88 L265P mutation

表2 7例伴MYD88 L265P突变的SMZL患者的免疫分型特点Tab.2 Immunophenotypic features of SMZL patients with MYD88 L265P mutation

2.6 治疗与随访

7例MYD88 L265P突变患者均具备治疗指征，其中1例因骨折后并发感染未能接受治疗，最终因疾病进展死亡；其余6例患者，接受RCHOP方案和RCVP方案各3例。MYD88突变型患者中位随访时间为14.5个月，野生型患者为31.0个月，突变型和野生型患者2年PFS率（85.7%vs91.8%，P=0.493）和OS率（85.7%vs88.5%，P＞0.999）差异无统计学意义，见图2。

图2 MYD88 L265P突变型和野生型SMZL患者的生存曲线Fig.2 Survival curves of SMZL patients with or without MYD88 L265P mutation

3 讨论

脾边缘带淋巴瘤最早由SCHIMID等于1992年提出，是一种小B淋巴细胞浸润脾脏和骨髓的疾病。根据目前的WHO分类，SMZL属于边缘区淋巴瘤中的一种，约占20%，但仅占整个淋巴瘤的1.0%～2.7%，相对罕见［6］。脾大、骨髓及外周血受累是SMZL的主要临床表现，淋巴结受累比较少见［7］。诊断方面，SMZL主要依靠临床表现、外周/骨髓血免疫表型综合判断，其免疫表型通常为表达泛B细胞抗原CD19、CD20、CD22，而CD5、CD23表达通常为阴性，不表达CD10、CD25或CD103，可伴有浆细胞分化。部分患者经脾脏切除确诊，其典型病理为红髓和白髓均受累，部分肿瘤存在一定程度的浆细胞分化［6］。本研究患者临床表现与之类似，以外周血/骨髓和脾脏受累为主，诊断主要依靠骨髓形态学和免疫分型，少数患者通过脾切除术确诊。但SMZL的免疫表型并不具特征性，尤其难以与同样来源于边缘区或记忆B细胞的LPL/WM鉴别。因超过90%的LPL患者伴有MYD88 L265P突变，临床上倾向于将伴有该突变的患者诊断为LPL/WM［8⁃9］。

MYD88是一个在Toll样受体及IL⁃1受体信号传递中发挥一定作用的分子，可增强B细胞存活。MYD88基因位于3号染色体上，3p22.2位点发生单核苷酸突变（T＞C）后导致亮氨酸变为脯氨酸（L265P），继而激活下游信号通路最终导致NF⁃κB持续活化［8］。MYD L265P突变存在于超过90%的LPL/WM患者，被认为与浆细胞分化及IgM型M蛋白相关，因而在LPL/WM诊断中具有重要作用。然而，近期研究表明，部分SMZL患者也伴有该基因突变，阳性率为6%～21%［2］。AZAHARA等总结伴有MYD88 L265P突变的SMZL患者的临床特征，在86例SMZL患者中，该基因突变率为15%（13/86）；通过与野生型基因的SMZL患者比较，发现男性患者更易出现突变（61%vs39%，P＜0.0211），IgM型M蛋白在突变型患者中的阳性率更高（70%vs18%，P＜0.0001），IgM水平亦较野生型患者高（3.0～11.9vs3.7～6.6）；其他指标如年龄、贫血、LDH、β2MG、病毒感染史等两组患者无显著差异；免疫组化方面，伴MYD88 L265P突变患者更容易出现浆细胞分化（9/13，69%），而其他病理学特征两者无显著差异［2］。对比而言，本队列结果与之有异同之处。本研究中SMZL患者MYD88 L265P突变率为10.3%，在文献所报范围之内。临床特征方面，突变型患者年龄均超过60岁（100.0%vs56.3%，P=0.038），更易出现B症状（85.7%vs42.1%，P=0.046），M蛋白阳性率更高（85.7%vs46.2%，P=0.043）。但与文献不同之处在于，并非所有MYD88 L265P突变患者的M蛋白均为IgM型，6例M蛋白阳性患者中有2例为IgGκ型（2/6，33.3%）。此外，本队列中并未发现突变阳性患者的IgM水平高于阴性者。免疫组化/分型方面亦未发现该基因突变与浆细胞分化相关，相反，7例患者中仅1例CD38明确阳性，另有2例仅为弱阳性，其余均为阴性。此外，本研究对比了MYD88 L265P突变型和野生型患者的生存情况，发现两者在2年PFS率和OS率方面并无显著差异。

MYD88 L265P突变是诊断LPL/WM的重要参考，该突变阳性的SMZL患者还需重点与后者鉴别。因此，本研究将这7例患者的临床表现与本院已发表的WM数据进行了对比［5］。结果发现，SMZL少有淋巴结受累、更容易出现WBC升高，但不伴高黏滞相关症状，这可能与SMZL患者的IgM水平相对较低有关（最高值20.7 g/Lvs70.1 g/L）。因此疾病定义为所有WM患者的M蛋白均为IgM型，但有1/3的SMZL患者M蛋白为非IgM型。

由此看出，尽管伴MYD88 L265P突变的SMZL患者临床表现有一定特点，但极难以鉴别SMZL和LPL/WM，前者的诊断仍然依赖于细胞形态和免疫分型。近年来，多项研究均致力于探索辅助确诊SMZL的方式，如有研究发现EME2、USP24蛋白在SMZL中的表达水平显著高于其他B细胞淋巴瘤，故免疫组化加做相关染色有助于诊断［10］。分子遗传学层面的研究也显示SMZL具有一定特征，如7q31缺失的发生率为26%～45%，显著高于其他类型惰性淋巴瘤［11］。SMZL常见IGHV1⁃2过表达，IGHV突变率低，大多数未经历抗原选择，CDR3氨基酸序列较长。相较而言，LPL/WM则多见IGHV3⁃23过表达，多数均经历了抗原选择，CDR3氨基酸序列较短［12］。另有研究发现，NOTCH2和KLF2突变在SMZL中相对常见，但罕见于其他惰性B细胞淋巴瘤，可作为鉴别诊断时的参考［11，13⁃15］。

综上所述，本中心SMZL患者队列中MYD88 L265P突变率为10.3%，与野生型相比，突变型患者老年患者居多，更易伴有B症状，M蛋白阳性率显著高于阴性患者，而两者在其他临床特征及生存方面无显著差异。与WM患者相比，伴MYD88 L265P突变的SMZL患者无高黏滞症状，不伴有冷凝素病、冷球蛋白血症、周围/中枢神经系统受累。当然，由于病例数较少，前述临床特征差异尚待更多病例支持。伴MYD88 L265P突变SMZL患者的主要诊断依据来自形态学及免疫分型，淋巴瘤细胞没有淋浆细胞的特征，而多为胞浆丰富、伴有伪足或小绒毛的淋巴细胞，免疫表型方面鲜有浆细胞分化标志。对于仍无法明确的病例，进一步行FISH或染色体核型、IGHV突变状态以及基因二代测序等检查，有助于提供鉴别依据。