多学科协作的营养干预在宫颈癌放疗患者中的应用价值△

刘玉灵，王会丽，殷慧香，程远远，李秀杰

郑州大学附属肿瘤医院妇瘤科，郑州450003

宫颈癌是指发生于子宫颈的肿瘤，为目前中国最常见的妇科恶性肿瘤。宫颈癌的主要临床表现包括阴道流血和阴道排液异常，而晚期患者可出现邻近脏器的压迫症状，以及营养不良等全身衰竭症状。放射治疗在宫颈癌的治疗中应用广泛，各期均可施行。然而，手术、放疗、化疗等治疗方案可损害宫颈癌患者的免疫系统，加重营养不良，导致患者对治疗的耐受性降低，增加并发症发生率，住院时间延长，生活质量下降甚至生存期缩短。因此，对宫颈癌放疗患者实施营养干预，以增强其营养状况十分有必要。本研究成立了由妇科医师、药剂师、营养师、心理咨询师及专科护士组成的多学科团队，对宫颈癌放疗患者的营养需求、心理障碍等进行个性化干预，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年1月于郑州大学附属肿瘤医院/河南省肿瘤医院就诊的宫颈癌放疗患者。纳入标准：①确诊为宫颈癌且满足放疗标准者；②临床资料完整无缺失。排除标准：①合并其他器官恶性肿瘤；②合并精神、认知和沟通障碍者；③合并其他严重的急慢性疾病。根据纳入与排除标准，共纳入107例宫颈癌放疗患者。按是否给予多学科协作的营养干预分为研究组（n=52）和对照组（n=55），研究组患者采用多学科协作的营养干预，对照组患者采用常规护理干预。研究组患者年龄29～50岁，平均（42.39±5.71）岁；切除子宫27例，保留子宫25例；鳞状细胞癌22例，腺癌26例，鳞腺癌4例。对照组患者年龄30～48岁，平均（42.17±5.65）岁；切除子宫29例，保留子宫26例；鳞状细胞癌24例，腺癌28例，鳞腺癌3例。两组患者的年龄、子宫切除情况、病理类型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

对照组患者给予常规干预，包括心理干预、生活及饮食干预、并发症预防、健康宣教等。研究组患者采用多学科协作的营养干预，具体包括以下两方面：①成立多学科团队，根据医院妇产科科室的情况，宫颈癌治疗的需要，成立多学科协作团队，包括妇科护士长1名，妇科副主任医师1名，肿瘤科副主任医师1名，主管药师1名，药剂师1名，肿瘤科主管护师2名，心理咨询师1名及营养师1名。同时对团队成员进行培训，培训内容包括干预的目的、内容、责任分工、团队管理制度，以及对宫颈癌放疗患者健康评估、诊断、治疗和干预等方式，制订详细、规范和个性化干预手段。②实施多学科协作干预，住院期间由妇科医师、肿瘤科医师和药剂师共同制订放疗方案，由责任护士详细告知患者及家属治疗注意事项、潜在的不良反应及处理手段。营养师通过评估患者的病情和基础条件制订总体营养计划和每日饮食指导，心理咨询师动态评估患者的情绪状态，与责任护士工作做好心理干预、情绪调节。同时指定1名专科护师记录各个环节的处理办法、效果和问题，将患者动态信息进行及时反馈。两组干预周期均为6个月。

1.3 观察指标及评价标准

①预后营养指数（prognostic nutritional index，PNI）：分别于入院时、干预1周后检测患者淋巴细胞计数、血清白蛋白（albumin，Alb）浓度，根据PNI=血清Alb（g/L）+5×外周血淋巴细胞总数（total lymphoeyte count，TLC）（×10/L）计算 PNI，并比较PNI下降程度。②生存质量：分别于干预前及干预6个月后使用美国结局研究与教育中心研制的癌症治疗功能评价系统-普适性量表（functional assessment of cancer therapy-general，FACT-G）（V4.0）和宫颈癌特异模块（cervical cancer specific module，CCS）进行评估。FACT-G包括4个维度，27个条目，生理维度7个条目、社会/家庭维度7个条目、情感维度6个条目、功能维度7个条目。CCS包含疾病症状、治疗不良反应和心理活动等，共有15个条目。采用Likert 5级计分，各条目分别从0分（一点都不）～4分（非常），FACT-G得分范围为0～108分，CCS得分范围为0～60分，Cronbach’s α系数为0.700，得分越高，代表生存质量越好。③自我效能：分别于干预前及干预6个月后采用自我效能量表进行评估，包含3个维度（正性态度、自我减压和自我决策）共28个条目，采用Likert 5级计分，1～5分分别表示没有信心～非常有信心。总量表的Cronbach’s α系数为0.970，分量表的Cronbach’s α系数为 0.849～0.959。④并发症：包括恶心呕吐、放射性结直肠炎、白细胞和血小板计数下降、放射性膀胱炎等。

1.4 随访方法

由妇科医师、肿瘤专科护士对患者进行电话或微信随访，每周1次，直至疗程结束。随访内容包括康复情况记录、营养指导、运动指导、心理干预，对有特殊情况的患者，进行上门随访。干预期间患者依从性良好，随访率为100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 PNI 值的比较

干预前，两组患者PNI和PNI下降值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预1周后，研究组的PNI值高于对照组，PNI下降值低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 干预前后两组患者的PNI比较（±s）

2.2 生存质量的比较

干预前，研究组患者CCS评分（41.35±5.65）分，与对照组（42.18±5.47）分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，研究组患者CCS评分（48.79±8.74）分，高于对照组的（44.71±6.61）分，且两组患者的CCS评分均高于本组干预前，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。干预前，两组患者FACT-G量表各维度评分比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）；干预后，两组患者FACT-G各维度评分均高于本组干预前，且研究组患者FACT-G各维度评分均高于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。（表 2）

表2 干预前后两组患者FACT-G量表评分的比较

2.3 自我效能的比较

干预前，两组患者自我效能量表各维度评分比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。干预后，两组患者自我效能量表各维度评分均高于本组干预前，且干预后研究组患者自我效能量表各维度评分及总分均高于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。（表3）

表3 干预前后两组患者自我效能量表评分的比较

2.4 并发症发生情况的比较

研究组患者放疗期间恶心呕吐、放射性尿道膀胱炎、放射性结直肠炎及白细胞和血小板计数下降等并发症发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。（表4）

表4 两组并发症发生情况的比较

3 讨论

宫颈癌是目前最常见的女性生殖系统恶性肿瘤，同步化疗被美国国立癌症研究所推荐为宫颈癌的标准治疗方法，可使患者复发率下降40%～60%，死亡风险下降30%～50%。恶性肿瘤患者是营养不良的多发人群，严重的营养不良会导致患者身体素质明显下降，降低对抗肿瘤措施的耐受性，故加强宫颈癌放疗患者营养干预有重要意义。

肿瘤患者治疗过程中存在一系列干预问题，传统的营养干预仅基于单一科室的评估结果，往往缺少全面、专业、动态的营养指导和随访，导致患者营养状况较差。多项研究表明，多学科协作在提高肿瘤患者营养状况中非常必要。陈乐英等通过对51例采用多学科协作的营养干预方案患者的临床资料进行分析，结果显示，基于多学科协作的营养干预能有效改善胰腺癌术后患者营养状态，促进患者康复，减少住院时间及住院费用。郭苗苗等研究显示，多学科合作的个案管理模式下的营养干预可改善胃癌术后辅助化疗患者的营养状况，降低营养风险。

PNI是预测患者营养状态、免疫功能和评估手术风险的敏感指标，目前越来越多研究将其列为恶性肿瘤患者的营养状况和预后的指标。本研究结果显示，研究组患者PNI下降值低于对照组（

P

＜0.05），说明多学科协作的营养干预可减轻宫颈癌放疗患者的PNI下降程度。干预后，两组生存质量中的CCS评分及FACT-G各维度评分均高于本组干预前（

P

＜0.05），且研究组中CCS评分及FACT-G各维度评分均高于对照组（

P

＜0.05），说明多学科协作的营养干预能可提高宫颈癌放疗患者的生存质量。自我效能指人们对自己是否能够成功地进行某一行为的主观判断，高水平的自我效能感可提高肿瘤患者生存质量和对疾病的适应性，改善心理状态，促进健康行为的改变。本研究结果显示，干预后，研究组患者自我效能量表各维度评分总分均高于对照组（

P

＜0.05），说明基于多学科协作的营养干预可提高患者的自我效能感。分析其原因为，多学科团队通过联合评估患者的病情、制订合理的干预方案、动态评估干预效果，运用有效的随访手段不断强化干预结果，增强了患者战胜疾病的信心，同时在团队紧密的协作下，可为患者提供全面、高效、安全的诊疗服务。另外，对宫颈癌患者住院和放疗期间均进行持续个性化、多维度的有效干预，重点关注其身心变化，对提高患者治疗依从性、稳定生命体征、改善生存质量有重要意义。本研究结果显示，干预后研究组正性态度、自我减压、自我决策及自我效能总得分均高于对照组，说明多学科协作的营养干预能可提高宫颈癌放疗患者的生活质量。

综上所述，多学科协作的营养干预可减轻宫颈癌放疗患者的PNI下降程度，增强自我效能水平，降低并发症发生率，提高生活质量。