案例化教学法健康教育对原发性肝癌经导管动脉栓塞化疗患者肝功能和生存质量的影响

刘卓，徐瑞峰，俞致贤

南阳市中心医院感染性疾病科，河南 南阳 473000

原发性肝癌是临床最常见的恶性肿瘤之一，好发于中年男性，起病隐匿，早期症状或体征缺乏特异性，易被误诊为其他消化系统疾病。确诊时，患者多已失去了最佳的手术治疗时机。经导管动脉栓塞化疗（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）疗效明确、创伤小、操作简单、重复性好，已成为原发性肝癌患者治疗的首选，但该方法的整体效果较差，胃肠道反应严重，肝功能损害和免疫功能抑制等不良反应明显，严重影响患者术后的生活质量。常规宣教是加深TACE患者入院、术前、术后和出院知识的必要手段。目前，常规教育方法主要是以教育者和教材为中心对患者进行灌输宣传，强调标准化，信息表达相对单调且僵化。目前，问题驱动教学法（problem based learning，PBL）旨在提高自学动机和提高患者自身问题的解决能力，并已广泛应用于医学领域。案例化教学法（case based study，CBS）借助典型案例，逐一分析案例中包含的基本知识、机制和原则，以加深患者的理解，培养并提高患者利用所学知识解决实际问题的能力。本研究探讨CBS健康教育对原发性肝癌TACE患者的肝功能和生存质量的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年1月至2017年5月南阳市中心医院接受TACE治疗的98例原发性肝癌患者。纳入标准：①诊断标准参考《原发性肝癌诊疗规范（2011年版）》中关于原发性肝癌的诊断标准；②患者经CT、MRI或肝穿刺活检确诊，具有影像学可测量的病灶；③均接受TACE治疗；④Child-Pugh肝功能分级为A～B级。排除标准：①TACE术前已接受过靶向药物治疗或射频消融术治疗；②肝硬化失代偿期；③伴有感染性疾病（胆道感染、肺部感染等）；④其他部位的恶性肿瘤。采用随机数字表法、单盲法原则将98例原发性肝癌患者分为观察组和常规组，每组49例，常规组患者接受常规护理干预，观察组患者在此基础上接受CBS健康教育。常规组中男26例，女23例；年龄52～75岁，平均（64.2±6.8）岁；肿瘤直径（5.80±1.04）cm；巴塞罗那临床肝癌（Barcelona clinic liver cancer，BCLC）分期：B期23例，C期26例。观察组中男28例，女21例；年龄 49～75岁，平均（63.8±8.1）岁；肿瘤直径（5.73±1.26）cm；BCLC分期：B期20例，C期29例。两组患者性别、年龄和肿瘤直径等基线特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 干预方法

两组患者均接受TACE治疗，采用Seldinger技术穿刺股动脉，采用导丝引导导管鞘检查肝动脉或肿瘤供血动脉，给予局部输注化疗药物（奥沙利铂150～200 mg+5-氟尿嘧啶100 mg），然后加碘化油5～10 ml进行栓塞肿瘤术，后常规给予肝胃对症支持治疗。常规组患者在TACE治疗的基础上给予常规护理干预，在常规保肝降酶治疗同时，进行心理护理、饮食指导、用药指导和定期监测等，出院前告知患者注意事项。

观察组患者在常规护理干预的基础上接受CBS健康教育，具体包括以下五个方面：①建立健康教育小组，包括护士长1名、主管护士2名和护士1名。②收集问题，患者入院当天向患者发放健康教育调查问卷，患者完成问卷后，收集问卷并进行分析和讨论，以确定患者的具体需求。③针对性指导，根据患者的个人需求提供指导，宣教材料包括视频、小册子等。包含入院温馨提示、检查项目的预防措施、术前教育、术后教育和出院教育等信息，并附有便于患者理解的图片和文字。④宣传教育结合具体案例，术前1天结合成功案例对患者进行1次健康教育。术前1天向患者解释过去成功的病例，以增强患者克服疾病的信心并减轻患者的焦虑感。⑤回答患者的问题，术后第2天8：30～9：00，小组成员询问患者的疑问并给出答案，出院前1天对患者的个性化问题进行解答和个性化指导。

1.3 观察指标及评价标准

①治疗8周后，依据实体瘤疗效评价标准评估两组患者的近期疗效，分为完全缓解（complete response，CR）、部分缓解（partial response，PR）、病情稳定（stable disease，SD）和疾病进展（progressive disease，PD），总有效率=（CR+PR）例数/总例数×100%。②治疗前后，检测两组患者的肝功能指标，包括血清丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）、甲胎蛋白（α-fetal protein，AFP）。③干预前后，采用癌症患者生活功能指标量表（life function index scale for cancer patients，FLIC）评估两组患者的生存质量，主要包括躯体良好、心理良好、社会良好、因癌症造成的艰难、恶心5个领域，其中因癌症造成的艰难和恶心领域的评分采用反向评分法，各维度评分和总分越高患者的生存质量越好。④术后对两组患者进行为期3年的随访，随访截止时间为2020年5月，比较两组患者的3年生存率，术后第1年每隔2个月到医院门诊接受门诊检查，第2年开始每隔3个月对患者进行电话或电子邮件随访，主要记录患者的生存情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效的比较

观察组患者的总有效率为75.51%（37/49），与常规组患者的65.31%（32/49）比较，差异无统计学意义（

χ

=1.224，

P

=0.269）。（表1）

表1 两组患者的临床疗效

2.2 肝功能指标的比较

治疗前，两组患者血清ALT、AST、TBIL、AFP水平比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。治疗后，两组患者ALT、AST、TBIL水平均高于本组治疗前，AFP水平均低于本组治疗前，且观察组患者血清TBIL水平低于常规组患者，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）；但治疗后，两组ALT、AST、AFP水平比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。（表2）

表2 治疗前后两组患者肝功能指标比较

2.3 生存质量的比较

治疗前，两组患者躯体良好、心理良好、社会良好、因癌症造成的艰难、恶心5个领域评分及总分比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。治疗后，观察组患者的躯体良好、心理良好、因癌症造成的艰难、恶心评分及总分均高于常规组患者，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。（表3）

表3 治疗前后两组患者FLIC量表评分比较

2.4 生存情况的比较

随访3年，观察组患者的3年生存率为40.82%（20/49），与常规组患者的32.65%（16/49）比较，差异无统计学意义（

χ

=0.703，

P

=0.402）。

3 讨论

原发性肝癌是消化系统的常见恶性肿瘤，其发病率逐年增加，特别好发于65岁以上人群。目前，手术切除是原发性肝癌的主要治疗方法，但多数患者发现转移灶在寻求医疗救助时就已经无法通过外科手术治疗，且外科手术患者的复发率也很高，且预后较差。TACE是肝癌患者的重要治疗方法之一，但由于介入治疗效果存在不确定性，多数患者易产生焦虑情绪，使患者不能积极地配合治疗，严重影响患者的康复和预后。恶性肿瘤的严重程度和介入治疗措施，可能对住院患者造成严重的心理压力，使其产生焦虑和恐慌情绪，因此，患者住院期间对其进行健康教育非常重要。常规健康教育是一种灌输教育的方法，没有充分考虑患者的需求和疑虑，患者被动获得的与疾病相关的知识和自我护理能力将很快被遗忘。因此，非常有必要采取有效的健康教育措施，使患者能够主动学习相关疾病知识，提高患者的自我保健能力。

与传统的灌输教学方法相比，PBL健康教育以问题为基础，将所有学习内容集中在问题上，以问题为主轴，以教育对象为中心，旨在提高患者的自我学习动机，提高自身解决问题的能力。将PBL应用于肝癌患者的健康教育，可以提高患者的自我管理能力和责任感，调动其积极性，鼓励他们积极配合治疗和护理，提高患者对治疗的依从性，减少患者的焦虑感。CBS是一种基于案例的教学方法，为患者提供可以实际解决问题的成功案例，明显缩短了教学状况与实际生活状况间的差距，同时营造了轻松的学习环境，使患者愿意积极表达自己的想法和观点。本研究结果显示，观察组患者TACE总有效率略高于常规组患者，说明患者在化疗的同时接受CBS健康教育干预，可以提高治疗效果，虽然没有明显差异，但表现出较为积极的趋势，值得进一步研究。

肝功能指标对治疗效果和患者的预后有一定的预测价值。TBIL可以反映肝组织损伤的程度，ALT主要反映肝脏疾病程度，二者水平升高表明肝脏有严重的病灶。AST用于判断肝组织是否受损，肝组织中的线粒体受损时，肝细胞会逐渐坏死，导致血液中AST水平异常升高。本研究结果显示，治疗后，两组患者ALT、AST、TBIL水平均高于本组治疗前，AFP水平均低于本组治疗前，且观察组患者血清TBIL水平低于常规组患者。表明CBS健康教育可明显改善患者的肝功能。

肝癌患者的生活质量包括身体、症状和心理状态等。本研究采用FLIC量表评估原发性肝癌患者的生存质量，也可以用于识别鉴定特异性功能障碍，可比较全面地描述患者的活动能力、履行职责的能力、社交能力、情绪状态、症状和主观感受等。因化疗后患者处于手术后的紧急补偿期，会在一定程度上影响患者的生存质量。本研究结果显示，治疗后，观察组患者的躯体良好、心理良好、因癌症造成的艰难、恶心评分及总分均高于常规组，生存质量明显提高。这主要是因为采用CBS健康教育可以进行有针对性的教育和案例分享，从而提高了患者对相关知识的掌握和利用知识分析和解决问题的能力，可缓解患者的焦虑情绪。CBS健康教育实施过程中，增加了护士与患者间的沟通交流，增进了护士与患者间的关系，患者对护士的信任度更高，有利于护理工作的顺利开展，有利于提高患者的生存质量。

本研究CBS健康教育法对接受TACE治疗的原发性肝癌患者进行干预，可对患者进行个体化护理，有效缓解患者的焦虑情绪，提高患者对疾病知识的掌握程度，有利于提高患者的生存质量和对疾病康复的信心。但本研究所采用的FLIC量表并不是专门针对肝癌患者的测量量表，其不包括某些特定项目，不能完全反映肝癌患者的生活质量，后续研究中可以联合多种生活质量评分量表进行进一步研究。

综上所述，CBS健康教育可明显改善接受TACE治疗的原发性肝癌患者的肝功能，提高生存质量，但对患者的远期生存率无明显影响。