单孔加一孔腹腔镜对胃癌根治术患者应激反应及术后恢复的影响

张国军，王国兴，梅刚

平顶山市第一人民医院普外科，河南 平顶山 467000

胃癌是一种发病率极高的恶性肿瘤，在世界肿 瘤死亡原因中居第二位。中国是胃癌高发国家，平均每年新增病例超40万，超30万人因胃癌死亡。目前，临床常采用胃癌根治术作为主要治疗手段。与开腹胃癌根治术相比，腹腔镜辅助胃癌根治术以其创伤小、恢复快等优点备受关注，其安全性与可行性也在越来越多的研究中得以证实。随着腹腔镜技术不断发展，腹腔镜胃癌手术从辅助性腹腔镜发展到全腔镜下胃癌根治术，从传统多孔腹腔镜胃癌根治术发展到单孔腹腔镜（singleincision laparoscopic surgery，SILS）胃癌根治术，其技术正在不断成熟。SILS是腹腔镜研究的热点，已被证实在直肠癌手术治疗中具有较高安全性和切口美观度，但因较高操作难度存在肠管离断困难。因此，在保障手术安全性与美观度的前提下，单孔加一孔腹腔镜（SILS+1）开始被应用于外科手术中，并且取得一定成效。腹腔镜胃癌根治术在提高患者生存率的同时，也给患者带来不同程度的应激反应，限制着手术效果和患者预后水平。因此，分析腹腔镜胃癌根治术与患者应激反应的关系，对提高患者生存率具有重要意义。但目前，国内鲜见关于SILS+1与传统五孔腹腔镜在胃癌根治术患者中应用的对比。本研究旨在探究SILS+1与传统五孔腹腔镜对胃癌根治术患者应激反应及术后恢复的影响，以期为临床术式的选择提供一定指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年9月至2019年9月于平顶山市第一人民医院行腹腔镜胃癌根治术患者的病历资料。纳入标准：①经胃镜确诊为胃癌；②CT未见远处器官转移；③无其他严重基础性疾病或营养不良；④行胃癌根治术。排除标准：①既往有胃癌或其他恶性肿瘤史；②伴有消化道梗阻；③无手术明显指征或存在麻醉、手术禁忌。根据纳入、排除标准，共纳入130例胃癌患者，按手术方式不同分为SILS+1组（n=72）和传统腹腔镜组（n=58）。SILS+1组中，男 42例，女 30例；年龄 35～69岁，平均（57.13±5.61）岁；平均体重指数（body mass index，BMI）为（22.58±4.76）kg/m；肿瘤分期：Ⅰ期20例，ⅡA期17例，ⅡB期10例，Ⅲ期25例。传统腹腔镜组中，男35例，女23例；年龄36～70岁，平均（58.02±5.84）岁；平均BMI为（22.35±4.47）kg/m；肿瘤分期：Ⅰ期16例，ⅡA期13例，ⅡB期8例，Ⅲ期21例。两组患者各临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

手术处理方式依据《胃癌处理规约》、《腹腔镜胃癌手术操作指南（2016版）》，由患者自行选择手术方式，两组患者均由同一主刀医师完成手术，均予以吸入复合全身麻醉，手术体位取仰卧位，予以常规消毒、铺巾、导尿等操作。

1.2.1 SILS+1组 予以SILS+1术式，手术操作方法如下：在患者脐下做一长3～4 cm的弧形切口，置入套管穿刺器，保持气压为13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），分别置入腹腔镜、无损伤抓钳和分离钳等器械，在距左腋前线2 cm肋下做一长约1.5 cm的切口，将12 mm Trocar置入并作为主操作孔，置入超声刀，常规探查腹腔、盆腔。待根治性远端胃切除操作完成后，在距Treitz韧带30 cm处空肠对系膜缘打开一小孔，置入60 mm直线型切割吻合器，一端插入残胃，另一端向肛侧推送，完成残胃空肠侧侧吻合，无损伤抓钳抓持端侧吻合共同开口，连续缝合，置入60 mm直线切割器予以切断，完成吻合。利用超声刀在上述吻合口距离约25 cm处空肠系膜缘进行布朗吻合。通过左上腹Trocar孔放置引流管于胃肠吻合口附近，关闭气腹，取出远端胃标本，逐层关腹并固定引流管。

1.2.2 传统腹腔镜组 予以传统五孔腹腔镜术，具体如下：在患者脐下做一长约4 cm的弧形切口，置入套管穿刺器建立气腹，拔出套管针内芯置入腹腔镜，于左右腋前线肋缘下做2孔为主操作孔，于脐部两侧平脐水平做2孔为辅操作孔，分别置入无损伤抓钳和分离钳等器械，常规探查腹腔、盆腔。镜下使用超声刀分离达十二指肠球部，距肿瘤约5 cm处使用无损伤抓钳结扎胃网膜右血管近端达胃网膜无血管区，游离小网膜及肝十二指肠韧带。结扎胃右动脉，剥离裸露腹腔干及肝固有动脉，向近端游离达贲门，结扎胃左血管。使用直线切割器处理十二指肠残端，完成胃游离和淋巴结清扫。待腹腔内淋巴结清扫完成后，于剑突下切口与脐连线做一长约6 cm的辅助切口，取出胃部标本并进行吻合。腹腔彻底止血，灭菌水冲洗腹腔后，于文氏孔处放置引流管并固定，逐层关腹。

1.2.3 围手术期护理 两组患者围手术期均由同一小组护理人员进行常规护理，如术前健康宣教，心理教育，术前12 h禁食，机械灌肠，术中保温，术后切口、胃管等护理，饮食、运动及生活指导等。

1.3 评价指标

1.3.1 术中相关指标 记录两组患者手术时间、切口长度、术中出血量、术中补液量情况。

1.3.2 术后恢复情况 记录两组患者术后胃管拔除时间、首次进食时间、首次通气时间、首次排便时间、首次下床活动时间、住院时间情况。

1.3.3 血流动力学指标 比较两组患者气腹前（T）、气腹后 30 min（T）、气腹后 60 min（T）、气腹结束后30 min（T）时的收缩压（systolic blood pres-sure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）血流动力学指标水平。

1.3.4 应激反应指标 于术前1天、术后1天分别检测两组患者清晨空腹静脉血中血清C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、降钙素原（procalcitonin，PCT）水平。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 术中相关指标的比较

与传统腹腔镜组相比，SILS+1组患者手术时间明显更长，术中补液量明显更多，切口长度明显更小，术中出血量明显更少，差异均有统计学意义（

P

＜0.01）。（表1）

表1 两组患者术中相关指标的比较

2.2 术后恢复情况的比较

SILS+1组患者术后胃管拔除时间、首次进食时间、首次通气时间、首次排便时间、首次下床活动时间、住院时间均短于传统腹腔镜组，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。（表2）

表2 两组患者术后恢复指标的比较

2.3 血流动力学指标的比较

T时，两组患者 SBP、DBP、HR、MAP水平比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）；T、T、T时，SILS+1组患者SBP、DBP、HR、MAP水平均低于传统腹腔镜组，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。（表3）

表3 不同时间点两组患者血流动力学指标的比较（±s）

2.4 应激反应指标的比较

术后1天，两组患者血清CRP、IL-6、PCT水平均上升，且SILS+1组患者血清CRP、IL-6、PCT水平均低于传统腹腔镜组，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。（表4）

表4 手术前后两组患者应激反应指标的比较（±s）

3 讨论

胃癌作为一种高发病率和高病死率的恶性肿瘤，正在给人们的生命健康造成威胁，给家庭和社会带来沉重负担。目前，腹腔镜胃癌根治术已被推荐为早期胃癌标准治疗方案之一。与传统多孔腹腔镜手术相比，SILS对腹壁破坏更少，胃癌患者术后疼痛更轻，下床活动时间更早，术后并发症更少。但由于腹腔镜和各种器械仅从一个操作孔进入腹腔，易产生平行共轴效应而导致术者操作三角丢失，进而增加了SILS手术操作难度和手术风险。

在本研究中，对比SILS+1组与传统腹腔镜组发现，SILS+1组手术切口长度更小、术中出血量更少，表明SILS+1手术较传统多孔腹腔镜手术对胃癌根治术患者短期临床效果更好，分析原因认为，这与SILS手术具有更少体表操作孔和手术切口更美观有关。但与传统腹腔镜组相比，SILS+1组手术时间更长、术中补液量更多，分析原因认为，SILS+1手术较传统多孔腹腔镜手术操作孔更少，且手术经验无法从SILS手术中直接借鉴，对术者操作要求更高，术者需要更长时间适应与学习，实操难度较传统多孔腹腔镜更高。

另外，比较两组患者术后恢复情况发现，SILS+1组患者术后胃管拔除时间、首次进食时间、首次通气时间、首次排便时间、首次下床活动时间、住院时间均短于传统腹腔镜组，差异均有统计学意义，表明SILS+1手术较传统五孔腹腔镜手术更能促进胃癌根治术患者术后康复。

腹腔镜需建立在气腹基础上，二氧化碳大量进入腹腔内，促进血管活性物质释放，引起血流动力学波动，导致血压升高，心肌耗氧量增加，增加了患者手术应激及并发症发生风险。在本研究中，对比两组患者血流动力学指标发现，在T、T、T时SILS+1组患者SBP、DBP、HR、MAP水平均低于传统腹腔镜组，差异均有统计学意义，表明SILS+1手术较传统多孔腹腔镜手术更能改善胃癌根治术患者血流动力学情况，进而降低患者术中、术后并发症发生风险，这也是患者术中出血量少、术后恢复快的重要原因。尽管腹腔镜手术具有更好的微创性，但其作为一种外科手术，仍能通过一系列反应激活机体炎性因子，导致患者发生各种应激反应，进而提高患者术后并发症发生率，影响患者生活质量。其中，血清CRP、IL-6、PCT作为评估机体急性反应活跃度的常用炎性因子，可直接反映机体应激反应水平。在本研究中，通过对比两组患者术前1天、术后1天应激相关炎性因子变化情况发现，与术前1天相比，术后1天两组患者血清CRP、IL-6、PCT水平均上升，且SILS+1组患者血清CRP、IL-6、PCT水平均低于传统腹腔镜组，差异均有统计学意义，表明SILS+1手术较传统五孔腹腔镜手术更能降低胃癌患者应激反应。分析原因认为，SILS手术由于手术切口长度更小、术中出血量更少，手术创伤对机体免疫功能干扰较传统五孔腹腔镜手术更小，抑制了机体炎性反应发生发展，进而降低机体应激反应水平。

综上所述，与传统五孔腹腔镜手术相比，尽管SILS+1增加手术时间，但具有更好短期临床疗效，更能改善胃癌根治术患者血流动力学情况，更有利于促进患者术后恢复，降低患者应激反应水平。但本研究属于回顾性研究，临床观测指标有限，对于两种术式在胃癌根治术患者中的应用效果，还有待于前瞻性随机对照研究加以验证。