超声引导下经皮肝穿刺胆道引流联合胆管复合支架置入术治疗晚期肝外胆管癌的效果△

2021-07-20张建松侯森崔虎啸

癌症进展 2021年9期

张建松，侯森，崔虎啸

许昌市中心医院肝胆外科，河南许昌 461000

肝外胆管癌由于早期症状隐匿，确诊时多已处于中晚期且不能行根治性切除，只能进行缓解症状的姑息性治疗。姑息性治疗可在不能行根治性手术的情况下，解除患者胆道梗阻，恢复胆道通畅，缓解症状并改善患者生活质量，延长患者生存时间。常见的姑息性治疗有胆管空肠吻合、经脾肝穿刺胆管引流术、胆道支架置入术、胃空肠吻合术等。有研究已证实，姑息性治疗可以延长胆管癌患者几个月的生存时间，使患者的黄疸得到缓解，提高了机体免疫力及生活质量。随着超声和CT影像技术的进步及穿刺技术的改善，超声和CT引导下进行肝内胆管穿刺定位更加准确且能够实时监控和显示穿刺进针过程，创伤更小，具有较显著的临床应用前景。本研究探讨超声及CT引导下经皮肝穿刺胆道引流（percutaneous transhepatic choledochus drainage，PTCD）联合胆管复合支架置入术治疗晚期肝外胆管癌的效果，旨在为临床肝外胆管癌的治疗提供新的思路，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月至2020年1月在许昌市中心医院治疗的晚期肝外胆管癌患者的病历资料。纳入标准：①经病理学检查确诊为肝外胆管癌；②经评估无手术机会；③生存时间＞3个月。排除标准：①有胆道支架置入史；②伴有心、肺等多脏器功能衰竭；③有严重出血倾向；④梗阻范围广泛，肝内胆管有梗阻；⑤有顽固性腹腔积液、脓毒血症；⑥临床随访资料不完整。根据纳入、排除标准，共纳入98例晚期肝外胆管癌患者，按术前引导方式分为超声组（

=52）和CT组（

=46），两组患者各临床特征比较，差异均无统计学意义（

＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 治疗及随访方法

超声组患者在超声引导下进行PTCD联合胆管复合支架置入术治疗。使用超声诊断仪、凸阵探头、穿刺引导架、穿刺针及多用途引流套管。患者平卧后常规消毒剑突下皮肤和右侧胸腹壁，一次性消毒套包裹超声探头并安装至穿刺引导架，超声实时显示并确定穿刺路径，5 ml利多卡因（2%）局部麻醉后切开皮肤刺入扩张胆管，避免损伤肋骨下缘行走的肋间神经及血管，穿刺针芯退出并见胆汁后将内套管针拔出；根据梗阻情况选择合适的支架沿导丝置入梗阻位置，循导丝置入外引流管进行胆汁引流。

CT组患者在CT引导下进行PTCD联合胆管复合支架置入术治疗。术前CT实时显示并确定穿刺路径，其余方法同超声组。

术后两组所有患者均进行7天的常规补液，经验性使用抑酸、抗菌药物及胃黏膜保护治疗。其后对所有患者进行为期1年的不定期随访。

1.3 观察指标

所有患者于术前及术后7周抽取空腹静脉血3ml，离心机3000 r/min离心10 min，血清分离后-80℃冰箱备用待检；全自动生化分析仪检测两组患者术前及术后7天时血清丙氨酸转氨酶（alanine transaminase，ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartate transaminase，AST）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）、直接胆红素（direct bilirubin，DBIL）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）及血清Na、K水平。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一次穿刺成功率的比较

超声组患者一次穿刺成功率为100%（52/52），高于CT组的82.61%（38/46），差异有统计学意义（

=7.664，

＜0.05）。

2.2 肝功能指标的比较

术前，超声组和CT组患者ALT、AST、TBIL、DBIL和ALP水平比较，差异均无统计学意义（

＞0.05）；术后7天，两组患者ALT、AST、TBIL、DBIL和ALP水平均较术前降低（

＜0.05），且超声组患者ALT、AST、TBIL、DBIL和ALP水平均明显低于CT组，差异均有统计学意义（

＜0.01）。（表2）

表2 两组患者肝功能指标的比较

2.3 血清Na+、K+水平的比较

术前及术后7天，两组患者血清Na、K水平比较，差异均无统计学意义（

＞0.05）。（表3）

表3 两组患者血清Na+、K+水平的比较

2.4 并发症发生情况的比较

超声组发生胆道感染3例，胆道出血1例，并发症总发生率为7.69%，CT组发生胆道感染5例，胆道出血4例，反流性胆管炎2例，并发症总发生率为23.91%，两组比较，差异有统计学意义（

=4.954，

=0.026）。

2.5 生存情况的比较

超声组和CT组患者中位生存时间分别为11.60个月（95%CI：10.10～12.91）和11.80个月（95%CI：10.31～13.32），两组比较，差异无统计学意义（

=0.101，

=0.751）。（图1）

图1 超声组（n=52）与CT组（n=46）肝外胆管癌患者的生存曲线

3 讨论

肝外胆管癌是一种源自胆管上皮细胞的高度恶性肿瘤，其缺乏特异性筛查手段且发病隐匿，多数患者确诊时已失去根治性手术治疗机会。胆管支架置入是胆管癌及恶性梗阻性黄疸非手术治疗的主要方法，能够有效恢复生理胆汁引流以降低电解质及胆汁等流失，且适应证广。但最新的研究提示，单纯的支架置入无法有效抑制肿瘤的生长，另外还可能出现支架堵塞及再次狭窄等而影响患者预后。

姑息性治疗是晚期胆管癌的主要治疗方法，其中经内镜治疗、经皮穿刺治疗以及联合射频消融、化疗、放疗及分子靶向治疗等已在临床逐渐广泛使用。超声引导下进行肝内胆管穿刺是在穿刺基础上通过影像学技术引导保证部分胆汁能够进入肠道，进而避免或降低肝内胆管穿刺对机体的创伤。本研究结果显示，超声组患者一次穿刺成功率高于CT组且发生胆道感染及胆道出血并发症发生率低于CT组。上述结果提示，超声引导下进行PTCD联合胆管复合支架置入术治疗晚期肝外胆管癌不仅具有更高的穿刺成功率，术后并发症发生率也更低。超声引导下进行肝内胆管穿刺更有利于准确选择穿刺路径，通过实时超声动态观察，穿刺针在胆管外壁击中时能够在声像图中观察到胆管外壁是否存在内凹现象，进而确定穿刺针是否经皮准确刺进扩张胆管，保证穿刺成功率；另外超声引导能够避免损伤重要血管，不仅可观察穿刺路径的血管及胆管，还可全面观察肝内外胆管扩张的走向及程度，提高穿刺成功率和安全性，进而避免和减少并发症的发生。

胆汁是人体重要的生理活性物质，主要由正常肝细胞分泌后经胆管、肝总管和胆总管进入肠道，而肿瘤细胞病变侵犯至胆道系统后可影响正常的胆汁排泄，最终出现胆汁淤积形成梗阻型黄疸并造成肝功能损伤。另外，胆道高位梗阻还可能引起内毒素血症、肠道菌群移位及免疫功能下降等生理病理改变，进而影响患者的治疗和预后。本研究结果显示，超声组患者术后7天ALT、AST、TBIL、DBIL和ALP水平均明显低于CT组。上述结果提示超声引导下进行PTCD复合支架置入术更有利于患者的肝功能恢复，主要原因可能是超声的相关作用能够在短时间内更加快速、高效地引流胆汁，降低毒素和细菌的吸收，缓解胆道压力，有效阻断梗阻型黄疸引发的生理病理恶性循环，促进患者肝功能恢复。

相关研究提示，晚期肝外胆管癌的预后普遍较差，生存期为3～12个月。本研究结果显示，超声组和CT组患者中位生存时间分别为11.60个月和11.80个月。上述结果提示超声和CT引导下进行PTCD联合胆管复合支架置入术均使患者具有较长生存期，主要可能是因为超声和CT的影像学检查能够显示肝内胆管和相关结构，监测胆管内引流管和穿刺针，通过超声和CT引导动态监控经皮肝穿刺引流的穿刺成功率和安全性，保证将胆道中蓄积的胆汁快速流失，降低胆道压力并促进分泌胆汁，改善患者肝功能并提高患者免疫力，进而改善患者的远期预后，延长患者生存时间。

综上所述，相比较CT引导，超声引导下PTCD联合胆管复合支架置入术治疗晚期肝外胆管癌有较好的效果。