糖尿病前期人群脂肪肝发病危险因素的病例对照研究*

卢亚运,方 勇，顾娅萍,许智越△

华东疗养院：1.健康体检中心；2.检验科，江苏无锡 214065

2017年美国糖尿病协会(ADA)将糖尿病前期人群视为2型糖尿病高危人群[1]，糖尿病前期人群早期尚无明显症状，部分高危人群因血糖控制不佳，易转为2型糖尿病。糖尿病前期由于已经出现血糖代谢紊乱，血清胰岛素水平分泌相对不足，肝脏组织无法有效利用血糖及脂肪酸，脂蛋白合成受阻，脂肪堆积过多，最终形成脂肪肝[2]。脂肪肝最终可演变成肝硬化甚至肝衰竭，严重影响糖尿病高危人群的生存质量。有研究显示，脂肪肝的发生与高血糖、高血脂密切相关，而糖尿病人群是脂肪肝发生的高危人群[3]，2型糖尿病人群脂肪肝的发病率为57%～80%，糖尿病前期人群脂肪肝发病率为32.4%[4]，说明糖代谢异常与脂肪肝的发生存在一定关系。而目前对于糖尿病前期人群脂肪肝发病的危险因素研究尚不足，因此本研究将探讨糖尿病前期人群发生脂肪肝的相关危险因素，旨在为相关干预提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 随机抽取2019年4-8月在华东疗养院体检中心进行健康体检的成年人1 568例，根据《中国2型糖尿病防治指南(2017版)》对糖尿病前期的诊断进行筛选：空腹血糖为6.1～7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量试验(OGTT)口服葡萄糖2 h后血糖为7.8～11.0 mmol/L，或糖化血红蛋白(HbA1c)为5.7%～6.4%[5-6]。同时排除患有病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、寄生虫所致肝病、肝脏肿瘤、急性感染或代谢性疾病的人群，最终筛选出541例糖尿病前期人群。根据肝脏超声检查结果，将322例脂肪肝患者设为病例组，219例非脂肪肝患者设为对照组，两组年龄、性别、民族比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核通过，所有受试者均签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2方法 采用病例对照研究方法。由于脂肪肝主要与不良的生活习惯及较少的运动量有关，因此在基本信息及体格检查应主要记录受检人群年龄、性别、吸烟史(≥3支/天，并持续1年以上)、饮酒史(≥3次/周，并持续1年以上)、日常运动频率、饮食特点，其中运动频率分为频繁(每周有氧运动天数≥3 d，时长≥45 min)、偶尔(每周有氧运动天数1～2 d，时长≥30 min)及几乎不运动(每周有氧运动天数≤1 d，时长<30 min)，饮食特点分为荤素均衡、荤食为主及素食为主。同时测量受检人群身高、体质量、腰围、臀围，计算体质量指数(BMI)及臀腰比(臀围/腰围)。实验室检查：采集所有研究对象清晨空腹静脉血3～4 mL，分离血清后采用贝克曼 AU5400自动生化分析仪检测空腹血糖(FBG)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、总胆固醇(TC)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)及天门冬氨酸氨基转移酶(AST)。

1.3诊断标准 (1)受检者空腹取平卧位或侧卧位，采用彩色超声诊断仪对肝区进行检查，使用3.0～5.0 MHz变频探头对受检者肝脏自上而下，从左到右进行扫查。脂肪肝超声诊断标准参考《超声医学》[7]：①肝脏轻度或中度增大，轮廓尚较整齐平滑，肝缘较圆钝。②回声衰减和散射明显增加，近场回声细密；远场回声衰减；肝脏回声反差增大，有时甚至在正常敏感度条件下不能显示，而呈无回声区；肝脏后方轮廓回声显著减弱，极难观察到。③肝内管道分布常不太明显，不易显示。(2)超重、肥胖诊断标准：根据《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》2006版标准[8]，18.5≤BMI<24.0 kg/m2为正常，24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2为超重，BMI≥28.0 kg/m2为肥胖。(3)血脂异常诊断标准：根据《中国成人血脂异常防治指南》标准[9]，TG≥2.26 mmol/L、TC≥6.22 mmol/L、LDL-C≥4.14 mmol/L、HDL-C<1.04 mmol/L为血脂异常。(4)转氨酶异常：根据医院检验科标准，将ALT、AST均>40 U/L视为异常。

2 结 果

2.1糖尿病前期人群脂肪肝危险因素单因素分析结果 病例组患者超重肥胖比例、血清TG、ALT、AST水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。单因素分析结果显示，吸烟史、运动频率、饮食特点、BMI、超重或肥胖、TG、HDL-C、ALT、AST与脂肪肝患病率相关(P<0.05)。见表2。

表2 糖尿病前期人群脂肪肝危险因素的单因素分析

续表2 糖尿病前期人群脂肪肝危险因素的单因素分析

2.2影响糖尿病前期人群脂肪肝形成的单因素Logistic分析结果 单因素Logistic回归分析结果显示，影响糖尿病前期人群脂肪肝形成的因素包括饮酒史、吸烟史、运动频率、饮食特点、超重或肥胖、TG异常及氨基转移酶(ALT、AST)异常。见表3。

表3 影响糖尿病前期人群脂肪肝形成的单因素Logistic回归分析

2.3影响糖尿病前期人群脂肪肝形成的多因素Logistic回归分析结果 以是否患有脂肪肝为因变量，将单因素Logistic分析筛选出的有统计学意义的自变量纳入多因素Logistic回归模型分析，结果显示，吸烟史、偶尔或从不运动、荤食、超重或肥胖及TG异常是糖尿病前期人群脂肪肝发生的独立危险因素。见表4。

表4 影响糖尿病前期人群脂肪肝形成的多因素Logistic回归模型分析

3 讨 论

脂肪肝是肝脏脂肪积累过多、代谢失调后的病理状态，是一种以肝细胞大泡性脂肪变性为病理特征的疾病[10]。在我国脂肪肝人群中，60%的患者常合并糖代谢和脂代谢异常，糖尿病前期人群已经出现糖代谢异常，同时会影响肝脏脂肪代谢，二者会相互影响[11]。脂肪肝的诱发主要由于脂质代谢紊乱及胰岛素抵抗，二者共同作用下会对肝脏形成“第一次”打击[12]，后期大量脂肪蓄积在肝脏组织内会引发氧化应激反应，加重肝脏负担，引发“第二次”打击[13]，而严重的脂肪肝会导致肝硬化、肝癌等不良临床结局[14]，未及时控制脂肪肝发展可导致肝纤维化发病率达25%，1.5%～8.0%的患者进展为肝硬化[15]。因此对糖尿病前期人群的脂肪肝危险因素进行筛选和分析，可以为该人群的早期预防提供相应的健康指导意见。

本研究结果表明，超重或肥胖、运动量较少、荤食、吸烟及TG较高的糖尿病前期人群发生脂肪肝比例越高，与既往报道相符[16-17]。有研究表明超重和肥胖是导致脂肪肝的常见因素，此类人群出现脂肪肝的趋势也在不断上升[18]，本研究结果显示，超重或肥胖人群脂肪肝的发生率是BMI正常人群的2.148倍，由于肝脏对脂肪氧化磷酸化的能力有限，肥胖者体内脂肪酸显著高于BMI正常人群[19]，过量的脂肪与碳水化合物会不断在体内蓄积，在肝脏中代谢后以脂肪形式堆积在肝脏内[20]。本研究结果显示，脂肪肝组患者的BMI值高于非脂肪肝组，与以往研究报道结果一致[21]。同时本研究显示，TG异常为糖尿病前期人群发生脂肪肝的危险因素，由于高血糖能刺激胰岛素分泌增加，使肝脏合成TG速度加快，导致血液中大量的TG沉积在肝内，形成脂肪肝[22]。因此对于血糖调节异常的糖尿病前期人群，脂肪肝的发生率会明显增加。由于普通人群脂肪肝形成受到糖代谢与脂代谢异常共同作用较多，而本研究所纳入糖尿病前期人群控制了血糖异常对脂肪肝的影响后，其多因素回归分析结果显示血脂代谢异常对脂肪肝影响更大(OR=2.108，95%CI：1.425～3.118)，说明糖尿病前期人群需要早期控制血脂水平。脂肪肝是多种因素共同导致的肝脏疾病，本研究纳入的人群以事业单位办公室人员为主，此类人群可能由于长期久坐、饮食结构不合理等原因影响体内糖代谢与脂代谢。本研究显示，饮酒因素并非糖尿病前期脂肪肝的独立危险因素，与文献[23]报道不相符，虽然单因素Logistic分析显示脂肪肝的发生与饮酒有关，但本研究中脂肪肝组与非脂肪肝组的饮酒因素比较，差异无统计学意义(P>0.05)，同时本研究仅记录了饮酒次数，并未详细记录乙醇摄入量，可能对结果存在一定的影响。本研究显示，脂肪肝组与非脂肪肝组的肝功能水平虽存在差异，但氨基转移酶(ALT、AST)与脂肪肝形成在糖尿病前期人群中并无显著相关性，提示氨基转移酶并非糖尿病前期人群脂肪肝发生的危险因素，与王培等[24]报道不相符，可能与纳入人群年龄差异有关，该研究纳入人群为老年人，而本研究纳入人群以中青年人群为主，老年群体的肝功能水平会低于中青年人群。

本研究也存在一定局限性，雌激素水平是脂肪肝形成的保护因素[25]，但本研究中的女性体检人群多数未进行性激素检测，因此暂时无法探讨雌激素水平是否是脂肪肝发病的危险因素。同时本研究未对受检人群的心理状态进行评估，精神压力和不良情绪可能会影响到脂肪肝的形成，未来研究需结合心理测量量表对精神压力过大、情绪失调严重的人群进行脂肪肝患病率的相关分析[26]。由于纳入的研究对象主要是事业单位的办公室人员，并不能代表一般体力劳动人群。因体检数据中未标明脂肪肝的分级，本研究未探讨糖尿病前期人群不同程度脂肪肝的危险因素是否有区别，后期会完善相关数据，作进一步探讨。

综上所述，糖尿病前期人群若存在BMI较高、运动量较少、荤食、吸烟及TG异常时需要重点预防脂肪肝的发生，可改变其生活行为方式及改正不良生活习惯，通过控制高热量、高脂的摄入，提倡高蛋白与高维生素饮食，同时增加运动量，才能可以有效降低脂肪肝的发生率。