肺部超声联合氨基末端脑钠肽前体在急性呼吸困难患者鉴别诊断中的应用研究*

陈加平，徐令奇，谭彩萍，林 樱，丁阿亮

苏州市中西医结合医院急诊科和重症医学科，江苏苏州 215000

急性呼吸困难是内科常见的急诊病变，发病原因较多。急性呼吸困难最常见的病因包括心源性和肺源性疾病。急性呼吸困难患者病情危重、病情变化快、预后不良，需要紧急正确处置。但是，单独依靠临床表现常常很难区分心源性和肺源性呼吸困难[1-3]。不同病因的急性呼吸困难患者治疗方式不同，因此早期进行鉴别诊断显得尤为重要。

脑钠肽(BNP)于1988年首次被分离，并迅速在心力衰竭领域引起人们的关注。在20世纪90年代中期，随着BNP检测方法的改进和成本降低，钠尿肽成为临床实践中常用的心力衰竭诊断指标，美国食品和药物管理局于2000年批准其作为心力衰竭诊断的辅助手段。BNP和氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)是目前诊断急性发作性呼吸困难患者心力衰竭的金标准[4-5]。床旁肺部超声在诊断间质性肺水肿中准确度较高，并且发现彗星尾征和胸部X线检查、肺动脉楔压等呈显著线性正相关[6-7]。本研究目的在于确定肺部超声(双侧彗星尾征或多条垂直B线，简称“肺火箭”)和NT-proBNP在临床鉴别心力衰竭相关急性呼吸困难和肺相关急性呼吸困难[哮喘/慢性阻塞性肺疾病(COPD)]中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2018年1月至2019年12月因急性呼吸困难急诊入住本院的156例患者的临床资料，其中心源性呼吸困难患者93例(心源性组)和肺源性呼吸困难患者63例(肺源性组)。纳入标准：(1)以呼吸短促(定义为呼吸困难突然发作而无慢性呼吸困难史或慢性呼吸困难严重程度增加)为主诉；(2)主观感觉呼吸费力或空气不够用，客观表现为呼吸活动用力，呼吸频率、深度、节律的改变；(3)病程3周以内。排除标准：肾功能不全、外伤、严重冠状动脉缺血和其他原因引起的呼吸困难，包括肺炎、肺栓塞、癌症、气胸、胸腔积液、中毒(药物)、过敏反应、上呼吸道阻塞、支气管狭窄和胃食管反流障碍。

1.2方法 于患者入院后1 h采用EDTA抗凝管采集静脉血2 mL，分离血浆，检测血浆NT-proBNP水平。检测两组患者血常规指标，电解质指标，肝、肾功能，血气分析指标，D-二聚体、肌钙蛋白和C-反应蛋白水平，并行胸片、心电图、超声心动图检查，测定改良波斯顿评分及左室射血分数。各参数阈值设定如下：超声检查的阈值为双侧2次以上阳性区，改良波士顿评分的阈值为8分，NT-proBNP的阈值为1 000 pg/mL。

2 结 果

2.1两组患者相关临床资料比较 两组患者相关临床资料比较结果,见表1。

表1 两组患者相关临床资料比较

2.2急性呼吸困难的独立预测因子分析 多元Logistic回归分析结果发现，差异有统计学意义的9个参数的OR值和95%CI,见表2。

表2 急性呼吸困难的独立预测因子分析

2.3肺部超声检查联合NT-proBNP及单项检查在急性呼吸困难患者鉴别诊断中的价值 肺部超声检查联合NT-proBNP的鉴别诊断肺源性和心源性急性呼吸困难的特异度和敏感度均为100%，曲线下面积(AUC)为0.99，明显优于单项检查。

表3 肺部超声检查联合NT-proBNP在急性呼吸困难患者鉴别诊断中的价值

3 讨 论

本研究结果显示，肺部超声检查联合NT-proBNP检测是心源性和肺源性急性呼吸困难鉴别诊断比较可靠的方法。BNP主要由心室肌合成和分泌，能诱导血管舒张和利尿，对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统，减轻因心脏容量增加而产生的压力[8-9]。BNP是病理性室壁扩张和心脏压力的良好标志[10-13]。心室壁应力增加导致前体BNP(proBNP)的合成，proBNP经历2次裂解形成具有生物活性的BNP和非活性片段NT-proBNP。NT-proBNP的半衰期(1～2 h)比BNP(20 min)更长，因此，血液中NT-proBNP的波动更小，总体水平更高[14]。

急性呼吸困难是急诊常遇到的病情之一，及时鉴别心源性与肺源性急性呼吸困难至关重要，误诊会导致严重的后果。体检、胸片、心电图和常规检查常不能准确区分心源性和肺源性呼吸困难。而NT-proBNP是诊断和排除急性心力衰竭的一种敏感度和特异度均较高的生物学标志物[15]。

有研究表明，经胸肺超声检查在鉴别急性呼吸困难中的可靠性，在且间质性肺水肿诊断中的准确性较高[17-18]。彗星尾征(B线)是一种简单、快速判断肺栓塞的超声特征，而且可以在病床边使用[16]。肺部超声检查可以单独使用，也可作为NT-proBNP的补充，在快速评价呼吸困难患者中发挥作用。

本研究结果表明，肺部超声检查联合NT-proBNP在急诊呼吸困难诊断中具有良好的应用前景，敏感度和特异度均为100%，AUC为0.99。提示肺部超声检查联合NT-proBNP检测有利于鉴别心源性和哮喘/COPD相关急性呼吸困难。

综上所述，肺部超声检查联合床旁快速NT-proBNP检测是鉴别心源性和肺源性急性呼吸困难的可靠方法。如果患者肺部超声检查未出现B线，可以诊断哮喘/COPD相关急性呼吸困难；如果患者肺部超声检查存在B线，需要进一步检测NT-proBNP，NT-proBNP阳性则可以诊断急性心力衰竭，NT-proBNP阴性则可以诊断哮喘/COPD相关急性呼吸困难。本研究的创新之处在于将肺部超声联合NT-proBNP用于急性呼吸困难患者的鉴别诊断，并结合临床指标进行系统性分析，可以提高发病早期的诊断准确性，从而提高了早期治疗的准确性和有效性，并且这两种方法具有简便快速及可床旁使用等优点。但是，本研究结果尚需大样本和多中心的研究进一步证实。