血管软化丸辅治脑小血管病认知功能障碍临床观察

赵平丽，秦合伟，吕 哲

（1.河南省驻马店市中医院，河南 驻马店 463000；2.河南省中医院，河南 郑州 450002）

脑小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）是指脑内小动脉及其远端分支、微动脉、毛细血管、和微静脉所导致的一系列综合征［1］。CSVD发病隐袭，进展缓慢，多数患者早期可无任何症状，然而随着疾病的进展可出现认知功能障碍、痴呆、情绪障碍、运动和步态障碍以及尿失禁等症状。被认为是继阿尔茨海默病（AD）后导致痴呆的第二大常见原因，并且也是AD的常见并发症，CSVD是引起老年人血管性认知障碍和痴呆的主要原因之一［2］。研究表明，血管软化丸能够改善血管性痴呆患者的认知功能，可能与改善血液流变学指标，血管内皮功能损伤指标，大脑动脉血流速度有关［3］。本研究用血管软化丸辅治脑小血管病认知功能障碍疗效较好，报道如下。

1 临床资料

共100例，均为2018年2月至2020年2月收治患者。按随机数字表法分为观察组和对照组各50例。观察组男29例，女21例；年龄55～75岁，平均（61.08±7.19）岁。对照组男30例，女20例；年龄45～70岁，平均（62.16±9.08）岁。两组基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：脑小血管病西医诊断标准符合《中国脑小血管病诊治共识》［4］中诊断要点，并经头MRI检查证实为无症状性腔隙性梗死、部分脑白质疏松或脑白质病变、各类腔隙综合征或脑微出血等不同程度的小血管病变。认知功能障碍西医诊断标准参照Rockwood血管性认知功能障碍的诊断标准［5］，蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分10～26分。

纳入标准：符合脑小血管病的诊断要点，符合血管性认知功能障碍的诊断标准，年龄50～80岁，签订知情同意书，并经医院伦理委员会审查通过。

排除标准：既往有淀粉样血管病型、炎症和免疫介导的脑小血管病、遗传性疾病相关性小血管病以及其他小血管病病史，严重的心脑血管病，包括大血管病变、心房颤动或其他原因导致的腔隙性脑梗死，非小血管因素所致的认知功能障碍，在严重言语、视力、听力障碍或精神障碍等不能配合检查。

2 治疗方法

两组均参照2010年《缺血性脑卒中诊治指南》的常规治疗方案。根据病史、发病时间、合并症等情况，予控制血压、血糖、血脂、抗血小板聚集等治疗，配合针灸、现代功能康复等治疗，治疗前2周停服一切治疗痴呆的药物。①认知功能训练，a.记忆力训练：采用背数、词语配对和图片记忆等方法和联想法进行记忆和辨认训练；b.注意力训练：采用视觉跟踪、猜测作业和删除作业等方法训练注意力；c.计算力障碍训练：通过模拟超市购物环境进行加减乘除运算训练计算能力；d.定向力障碍训练：通过指导患者辨识昼夜、四季或辨识所在地点及人物关系等方法训练定向力障碍。②针灸治疗：取百会、四神聪、神庭、风府、内关、三阴交、极泉，针刺，每日3次。每周6天休息1天，连续治疗8周。

观察组：加用血管软化丸。山楂20g，莱菔子15g，陈皮12g，清半夏10g，黄芪30g，丹参12g，三七12g，甘草6g。由医院煎药房熬制成汤剂，每日1剂，早晚各服200mL。连续治疗8周。

3 观察指标

认知功能评估：采用北京版改良蒙特利尔量表（MoCA） 和简易智力状态检查量表（MMSE）评估认知功能。

左脑灌注成像参数检测：采用64排螺旋CT进行左脑检查，记录检查结果，包括平均通过时间（MTT）、脑血流量（CBF）以及脑血容量（CBV）。

脑血管储备（CVR）功能评估：用颅多普勒检测屏气指数（BHI）。

炎性因子表达水平：采用酶联免疫法检测血清中转化生长因子β（TGF-β），荧光偏振免疫法测定血清同型半胱氨酸（Hcy）水平。

4 治疗结果

两组治疗前后MOCA和MMSE评分比较见表1。

表1 两组治疗前后MOCA和MMSE评分比较 （分，±s ）

表1 两组治疗前后MOCA和MMSE评分比较 （分，±s ）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 时间 MOCA MMSE观察组 50 治疗前 18.99±3.19 19.67±3.76治疗后 26.72±4.25*△ 25.39±5.18*△对照组 50 治疗前 18.96±3.31 18.96±3.05治疗后 22.68±3.24* 22.15±5.74*

两组左脑灌注成像参数比较见表2。

表2 两组左脑灌注成像参数比较 （±s ）

表2 两组左脑灌注成像参数比较 （±s ）

注：与对照组比较，△P＜0.05。

CBV（mL/100g）观察组 50 3.49±0.58△ 6.88±0.17△ 0.49±0.05△对照组 50 0.77±0.16 1.36±0.29 0.17±0.06组别 例 MTT（s） CBF（mL·100g-1·min-1）

两组治疗前后脑血管储备功能BHI指数比较见表3。

表3 两组治疗前后脑血管储备功能BHI指数比较 （分，±s ）

表3 两组治疗前后脑血管储备功能BHI指数比较 （分，±s ）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 治疗前 治疗后观察组 50 0.91±0.18 1.38±0.27*△对照组 50 0.90±0.16 0.93±0.22*

两组治疗前后炎性因子表达水平比较见表4。

表4 两组治疗前后炎性因子表达水平比较 （±s ）

表4 两组治疗前后炎性因子表达水平比较 （±s ）

组别 例 时间 TGF-β（pg/mL） Hcy（mol/L）观察组 50 治疗前 255.93±83.13 26.07±4.75治疗后 296.72±74.25*△ 14.11±3.77*△对照组 50 治疗前 257.01±83.31 25.92±4.65治疗后 272.68±63.25* 24.15±5.09*

5 讨 论

脑小血管病认知功能障碍其基本病理改变为小血管的微粥样硬化斑、纤维素样变性、淀粉样变性、微血管迂曲破裂出血等。流行病学研究中指出，大部分认知障碍患者存在高同型半胱氨酸血症，且同型半胱氨酸水平是脑小血管病发生认知障碍的危险因素。血管机制研究中指出，同型半胱氨酸水平过高，通过影响下游半胱氨酸的蓄积，通过诱导血管内皮细胞的迁移障碍，导致内皮细胞凋亡和增殖平衡的紊乱，加剧半胱氨酸对脑血管的浸润和损伤，促进脑血管的功能障碍，最终造成脑血管进行性损伤，引起记忆力、信息处理功能、视空间技能受损［6-7］。

脑小血管病属中医“脉痹”范畴。痰、瘀甚至毒壅塞脉道，沉积脉壁，痰瘀蓄留不去而成“脉痹”。脑小血管病认知功能障碍属中医“呆病”、“健忘”等范畴。以肾精亏虚为本，痰浊血瘀蒙窍为标。肝肾不足、髓海亏虚、痰瘀阻窍是基本病机。痰瘀证候是脉痹的主要证型。血管软化丸为保和丸，加减化裁而成。方中山楂消饮食积滞，黄芪补气健脾，半夏健脾燥湿化痰，三七、丹参活血化瘀，莱菔子下气消食除胀，陈皮理气和中，甘草健脾和中、调和诸药。诸药合用，共奏消积化痰，活血化瘀之功。

血管软化丸能够改善血管性痴呆患者的认知功能，可能与改善血液流变学指标，血管内皮功能损伤指标，大脑动脉血流速度有关［3］。血管软化丸能够降低血清炎性因子，调节血脂代谢紊乱，改善血管内皮功能，抑制颈AS斑块发展［8-9］，动物实验研究发现，血管软化丸抗动脉粥样硬化的作用机制可能与其调控miR-181从而靶向影响输入蛋白α3/NF-κB信号通路，降低IL-6、VCAM-1和E-选择素等炎性介质水平，减轻血管内皮细胞损伤有关［10］。血管软化丸能够通过抑制炎症反应治疗动脉粥样硬化，其分子机制可能与调控PI3K/Akt/mTOR信号通路，调节巨噬细胞自噬，减少斑块巨噬细胞浸润有关［11］。血管软化丸能够通过调控TLR9介导巨噬细胞极化效应，抑制AS发生发展［12］。此外，血管软化丸抗AS作用机制可能与调节血脂，调控CD40-CD40L系统抑制血小板活化作用有关［13］。

研究发现，治疗后观察组MOCA和MMSE评分水平均较治疗前明显提高，且MOCA和MMSE评分均大于对照组。治疗后观察组MTT、CBF和CBV值明显大于对照组，观察组脑血管储备功能BHI指数值明显大于对照组，观察组TGF-β水平均较治疗前明显升高，且高于对照组。治疗后观察组Hcy水平均较治疗前明显降低，且Hcy水平均低于对照组。表明血管软化丸改善脑小血管病患者认知功能障碍可能与改善左脑灌注和炎性因子Hcy水平有关。