冷内镜黏膜切除术比较常规内镜黏膜切除术治疗5-10 mm结直肠无蒂腺瘤的疗效分析

朱晓佳,吴璋萱,戴华梅,冷 芳,叶长根,杨 力

朱晓佳,吴璋萱,戴华梅,冷芳,叶长根,杨力,江西省景德镇市第三人民医院消化内科 江西省景德镇 333000

0 引言

近年来,冷圈套器息肉切除术(cold snare polypectomy,CSP)已逐步应用于结直肠小息肉(6-9 mm)的治疗[1].多项研究显示,其组织学完全切除率与热圈套器息肉切除术(hot snare polypectomy,HSP)相似[2,3],但低于常规内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)[4].冷EMR是在CSP技术基础上结合了黏膜下注射水垫,文献报道冷EMR切除6-9 mm结直肠腺瘤的组织学完全切除率明显优于CSP[5].然而,冷EMR与常规EMR比较其疗效如何,目前与之相关的文献尚少.本文前瞻性比较了冷EMR与常规EMR切除5-10 mm结直肠无蒂腺瘤的疗效与安全性,现报道如下.

1 材料和方法

1.1 材料 2019-08/2020-12间,至我院消化内镜中心行结直肠息肉切除的连续住院患者.纳入标准:(1)年龄>18岁;(2)息肉大小为5-10 mm;(3)结肠镜下NICE分类为2型或NICE分类为1型而疑是锯齿状病灶[6].排除标准:(1)凝血功能障碍患者;(2)术前1周内使用抗血小板或抗凝药物的患者;(3)息肉标本回收失败无病理资料;(4)病理为炎性息肉和增生性息肉.研究经我院伦理委员会批准通过(编号20190125).

1.2 方法

1.2.1 器械:采用奥林巴斯PCF-Q260AZI,CF-H260AI电子结肠镜、圈套器(CAPTIVATOR Ⅱ,直径10 mm,波科;MTN-PFS-E-15/23,直径15 mm,南京微创)、内镜注射针(NM-200L-0423;奥林巴斯)、金属夹(ROCC-D-26-195和谐夹,南京微创),活检钳(MTN-BF-23,开口为5 mm,南京微创)以及ERBE VIO200D高频电设备.

1.2.2 操作步骤:全组患者入院后均完善血常规、心电图及凝血功能检查,签署内镜息肉切除术知情同意书.所有结肠镜治疗均由2名经验丰富的内镜医师实施,他们均有7年以上操作经验,每年结肠镜检查例数≥500例.

具体步骤如下:内镜发现结直肠息肉,窄带成像仔细观察息肉表面结构,使用NICE分类方法进行分型[6].息肉大小根据张开的活检钳开口或完全打开的圈套器进行估算[5,7,8].局部黏膜下注射生理盐水,圈套器套取息肉及周边1-3 mm正常黏膜[9,10].冷EMR组不使用高频电流,直接收紧圈套器切除息肉(见图1),常规EMR组通过高频电切除息肉(见图2),使用活检钳或吸引回收标本.生理盐水反复冲洗创面,窄带成像仔细观察创面边缘,必要时结合靛胭脂染色,如仍有残留,两组分别使用原治疗技术或者活检钳钳除[7,8].再次内镜确认无残留息肉组织后,对术后创面边缘4象限活检+创面底部活检1块,以评估息肉组织学完全切除率[5,8].

图1 冷内镜黏膜切除术.A:横结肠0-Isp息肉;B:黏膜下注射生理盐水+靛胭脂液抬举病灶;C:圈套器套取息肉及周边2-3 mm正常黏膜;D:切除术后创面.

图2 常规EMR. A:乙状结肠0-Is息肉;B:黏膜下注射生理盐水+靛胭脂液抬举病灶;C:圈套器套取息肉及周边2-3 mm正常黏膜;D:切除术后创面.

临床观察指标:(1)组织学完全切除:定义为术后创面边缘及底部活检取材,病理组织学检查无息肉组织存在[5,8];(2)术中即刻出血:是指术后创面出现喷血或渗血持续超过30 s,而行内镜止血者[7,11];(3)术后延迟出血:是指息肉切除术后2 wk内出现需要内镜干预的出血[5,11].

样本量估算与统计学分析:样本量估算:美国腺瘤完全切除(CARE)相关研究显示HSP切除5-9 mm息肉的组织学完全切除率为93.2%[9].据此假设常规EMR切除5-10 mm结直肠息肉的组织学完全切除率至少达到93%,并假设冷EMR不劣于常规EMR[8],界值为-10%,α值为0.05,功效为80%[5,7,8],由此估算的样本量为194个息肉(按1:1分组,每组需要97个息肉).在结肠镜筛选出符合纳入标准的息肉后,按随机数字表法以1:1进行随机分配成两组,分别采用冷EMR或常规EMR进行内镜切除.

统计学处理所有数据使用SPSS 25.0软件进行统计学处理.符合正态分布的计量资料采用mean±SD表示,组间比较采用单因素方差分析;计数资料采用率(%)表示,组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法,P<0.05为差异有统计学意义.两样本率差的95%置信区间(CI)使用VassarStats软件计算.通过推导两组率差的95%CI来比较非劣效性,如差异的95%CI的下限大于界值-10%,则可以得出非劣效性结论.

2 结果

根据纳入与排除标准,共筛选出181例患者共计195个息肉(见图3).男106例(58.6%),女75例,年龄30-82岁,平均56.8±10.9岁.两组患者的基线资料(表1),患者年龄、性别、腺瘤部位、大小、巴黎分型及组织学差异均无统计学意义(P>0.05).

图3 患者入组流程图.

表1 两组患者的基线资料

全组息肉整块切除率为98.5%(192/195),冷EMR组与常规EMR组分别为98.0%(96/98)和99.0%(96/97),两组差异无统计学意义(P=0.567).3个非整块切除的息肉中,冷EMR组2个使用圈套器冷切除,常规EMR组1个使用活检钳钳除残留息肉组织.

组织学完全切除率(表2),冷EMR组与常规EMR组的组织学完全切除率分别为91.8%(90/98)与95.9% (93/97)(差异4.1%;95%CI:-3.9–12.3),差异的95%CI下限大于界值-10%,显示冷EMR组并不劣于常规EMR组.按息肉大小进行亚组分析:5-7 mm、8-10 mm息肉冷EMR 与常规EMR的组织学完全切除率分别为94.6%与100%(差异5.4%;95%CI:-8.3–19.5)、90.2%与93.8% (差异3.6%;95%CI:-7.8–15.4),两亚组分析显示冷EMR组均不劣于常规EMR组(差异的95%CI其下限大于界值-10%).不完全切除的12个息肉均为创面边缘活检阳性,无1例基底部活检为阳性.

表2 两组患者组织学完全切除率比较

出血情况见表3,冷EMR与常规EMR组术中即刻出血率分别为2.0%和1.0%,术后延迟出血率分别为0%和1.0%,差异均无统计学意义(P>0.05).两组之间金属夹使用率(19.4%vs23.7%)与创面金属夹平均使用数(1.2vs1.4)比较亦无明显差异(P>0.05).常规EMR组1例横结肠10×8 mm 0-Is型息肉术后24 h内出现便血,内镜下使用金属夹成功止血.术后腹部不适主要为轻微腹胀,两组间无明显差异(13/90vs15/91:P>0.05).全组无1例患者出现穿孔.

表3 两组患者出血指标比较

3 讨论

常规EMR是结直肠息肉常用的治疗手段.近期有学者报道冷EMR可获得与常规EMR相似的效果[5].本组对照资料结果发现,冷EMR与常规EMR切除5-10 mm结直肠腺瘤的组织学完全切除率分别为91.8%与95.9%,显示冷EMR并不劣于常规EMR(差异4.1%;95%CI:-3.9–12.3),按息肉大小(5-7 mm、8-10 mm)进行亚组分析同样支持上述结论,与Papastergiou等[8]报道结果相似,所有的不完全切除者均位于术后创面边缘.应注意的是,本研究评估组织学完全切除率并未采用术后息肉标本,这是由于已有多项研究显示冷切除术后标本切缘缺乏热凝标记,致使23%-67.1%的侧切缘不清楚,进而影响标本的组织学评估[12-14].精确的评估方法可能是再次使用EMR切除术后创面边缘及底部组织,整体送检以减少活检取样的误差,但这明显增加了技术难度,以及再次EMR术后出血或穿孔的风险[12].来自日本和美国的两项前瞻性多中心研究仅从术后创面边缘活检取材,以评估CSP或HSP的组织学完全切除率[7,9].Matsuura等[12]的研究亦进一步证实冷切除术后残留均位于创面边缘,创面底部无一例残留.但是,也有研究报道冷EMR术后创面底部活检见残留息肉组织[8],尽管对此有学者认为这可能实际上是创面边缘残留,由于底部活检取样误差所致[15].因而,本组资料仍然采用了术后创面边缘及底部活检用于评估组织学完全切除,结果发现创面底部未见残留,与Matsuura等[12]报道结果相一致.

由于冷切除并未使用高频电流,术中不可避免会发生出血,但多为缓慢的毛细血管渗血,可自发性停止而无需内镜干预[16].本组资料发现冷EMR与常规EMR切除5-10 mm结直肠腺瘤的术中即刻出血率和术后延迟出血率并无统计学差异(2.0%vs1.0%;0%vs1.0%).已有的荟萃分析亦证实CSP或HSP切除6-10 mm结直肠息肉出现需内镜治疗的即刻出血率无差异[2].本组冷EMR切除5-10 mm结直肠腺瘤的术后延迟出血率为0%,一项系统评价也发现3446个≤10 mm息肉冷切除术后延迟出血率为0%[3],其原因考虑主要与冷切除未使用高频电流,对组织创面血管损伤较小有关[17].Suzuki等[18]的一项前瞻性研究对CSP与HSP术后创面进行观察,发现1 d后再次测量,CSP创面直径较前减少25%,而HSP的创面直径则增加29%,提示冷切除术后创面愈合更快,进而有利于降低冷切除术后延迟出血.值得注意的是,冷切除术后创面预防性使用金属夹并未显示其优势[19,20],未使用金属夹者其延迟出血率也未见增加[7,11].本研究冷EMR组除即刻出血使用金属夹之外,仅有19.4%的术后创面预防性使用了金属夹闭合,同样未见延迟出血发生.

本研究也存在一些不足之处:(1)本组资料仅评估了切除术后息肉残留,并未进行内镜随访评估息肉复发情况,进而了解其长期预后;(2)排除了使用抗血小板或抗凝药物的患者,故本研究结果可能并不适用于此类患者;(3)本研究并未使用同一种规格型号的圈套器,而是使用了两种不同型号的常规热圈套器,并根据医生的个人习惯选用;(4)操作均由经验丰富的内镜医师实施,其结果是否适用于所有的内镜操作医师还有待证实.

4 结论

总之,冷EMR是5-10 mm结直肠腺瘤安全有效的治疗措施,其组织学完全切除率并不劣于常规EMR,且术中即刻出血率低,无延迟出血发生,值得临床选择使用.

文章亮点

实验背景

冷圈套器息肉切除术(cold snare polypectomy,CSP)已逐步应用于结直肠小息肉(6-9 mm)的治疗.冷内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)是在CSP技术基础上结合了黏膜下注射水垫,有研究报道冷EMR切除6-9 mm结直肠腺瘤的组织学完全切除率明显优于CSP.然而,冷EMR与常规EMR比较其疗效如何,目前与之相关的研究尚少.

实验动机

比较冷EMR与常规EMR治疗5-10 mm结直肠无蒂腺瘤的疗效与安全性.

实验目标

了解冷EMR治疗5-10 mm结直肠无蒂腺瘤的组织学完全切除率、切除术中即刻出血以及术后延迟出血情况,以评估其在结直肠无蒂腺瘤中的临床应用价值.

实验方法

2019-08/2020-12间至我院消化内镜中心行结直肠息肉切除的连续住院患者,符合纳入标准的息肉,按照随机数字表以(1:1)进行随机分配冷EMR与常规EMR进行切除,对息肉组织学完全切除率、切除术中即刻出血以及术后延迟出血进行观察.

实验结果

全组息肉整块切除率为98.5%,冷EMR组与常规EMR组的组织学完全切除率分别为91.8%和95.9%;按息肉大小进行亚组分析:5-7 mm、8-10 mm息肉冷EMR与常规EMR的组织学完全切除率分别为94.6%与100%,90.2%与93.8%;冷EMR与常规EMR组术中即刻出血率分别为2.0%和1.0%,术后延迟出血率分别为0%和1%,差异均无统计学意义.

实验结论

冷EMR是5-10 mm结直肠无蒂腺瘤安全有效的治疗措施,其组织学完全切除率并不劣于常规EMR,值得临床选择使用.

展望前景

本组资料仅评估了冷EMR切除术后息肉残留,并未进行内镜随访评估息肉复发情况,后续将加强随访以了解其长期预后.