经骶前间隙双套管持续负压冲洗法在60岁以上老年腹腔镜超低位直肠癌根治保肛术后吻合口瘘中的应用

任 慧,顾立强,陈晶晶

任慧,陈晶晶,天津市宁河区医院外科 天津市 300000

顾立强,天津市人民医院肛肠诊疗中心 天津市 300121

0 引言

吻合口瘘是直肠癌术后常见并发症之一,可造成腹盆腔严重感染,腐蚀暴露的淋巴组织、血管及盆骶组织,易诱发吻合口狭窄、肠粘连、败血症及肠梗阻等并发症,增加局部复发风险[1,2].以往临床常通过术中留置的血浆引流管保持引流通畅,并辅以营养支持疗法、局部引流、抗感染等治疗,但腹腔血浆引流管属于被动引流,易出现引流不畅、堵管,效果不佳.持续负压冲洗引流可减少残腔积液,降低组织间压力及组织周围的氧张力,丰富创面血运,进而可自溶清创[3-5].目前已有研究证实,持续负压冲洗可预防直肠癌术后吻合口瘘发生,但针对患者炎症反应、创面肉芽组织等影响的研究较少[6].而实质上,吻合口瘘是一个机体炎症反应、组织损伤及细菌感染贯穿全过程的并发症,因此如何控制患者炎症反应在防治术后吻合口瘘发生中尤为重要[7].鉴于此,本研究采用随机对照试验,将单腔引流管法作为对照,对比评估经骶前间隙双套管持续负压冲洗法对老年腹腔镜超低位直肠癌根治保肛术后吻合口瘘发生、炎症反应、术后功能恢复的影响.现总结如下.

1 材料和方法

1.1 材料 选择2018-11/2020-10就诊于本院的118例老年腹腔镜超低位直肠癌根治保肛术后吻合口瘘患者,根据入院顺序进行编号,采用电脑随机数字表法分为两组.对照组59例,男29例,女30例;年龄61-81岁,平均(72.32±5.72)岁;肿瘤最长径0.8-2.9 cm,平均(1.75±0.38) cm;肿瘤距肛缘1.6-2.9 cm,平均(2.35±0.41) cm;肿瘤分化程度:高分化28例,中分化20例,低分化11例;TNM分期:Ⅱ期25例,Ⅲ期34例;吻合口瘘发生时间:术后3-13 d,平均(6.16±1.05) d;瘘量:高流量瘘21例,低流量瘘38例.试验组59例,男26例,女33例;年龄61-83岁,平均(73.62±4.01)岁;肿瘤最长径1.1-3.2 cm,平均(1.86±0.42) cm;肿瘤距肛缘1.2-3 cm,平均(2.43±0.57) cm;肿瘤分化程度:高分化30例,中分化19例,低分化10例.TNM分期:Ⅱ期21例,Ⅲ期38例;吻合口瘘发生时间:术后4-12 d,平均(6.92±1.16) d;瘘量:高流量瘘23例,低流量瘘36例.两组一般资料均衡性良好(P>0.05).本研究符合《世界医学会赫尔辛基宣言》中相关要求.

入选标准:(1)纳入标准:年龄>60岁;符合《中国结直肠癌早诊早治专家共识》[8]、《中国直肠癌手术吻合口瘘诊断、预防及处理专家共识》[9]中诊断标准;肿瘤直径≤5 cm;肿瘤距离齿状线≤5 cm;符合腹腔镜超低位直肠癌根治保肛术指征;自愿签署知情同意书.(2)排除标准:伴有明显的泌尿系统疾病,如泌尿道感染、泌前列腺增生、尿道结石及肿瘤;合并免疫系统疾病、凝血功能异常、肺部感染等疾病;既往有盆腔手术史或存在糖尿病合并症、长期服用免疫抑制剂等影响术后泌尿功能疾病;术前48 h内有过保留尿管置入史或1 wk内有抗生素静脉治疗史;合并其他部位肿瘤、肠穿孔或肠梗阻.

1.2 方法 试验组接受经骶前间隙双套管持续负压冲洗法:(1)双套管制作:橡皮引流管(型号:F20-F38,厂家:上海掌动医疗科技有限公司)、脑室引流管(型号:F12-F16,厂家:如皋市恒康医疗器材有限公司),吻合口断端每隔2 cm剪一侧孔,直径为0.5 cm,共剪2-4个不在同一方位的侧孔,并剪一齿轮状缺口于吻合口端.于橡皮引流管另一端距离端口5-7 cm处剪一小孔,使用血管钳将小孔撑开,将脑室引流管置于橡皮引流管尾端,借助7号丝线将两管进行固定;(2)使用方法:将导丝置入原血浆引流管中,拔出原血浆引流管,借助床旁超声,顺着导丝将双套管置于患者骶前间隙处,引流管通畅后,固定双套管.负压吸引管为一个长20 cm左右的一次性使用鼻氧管,接负压装置的进气管为一段负压引流管,长5 cm左右.吸引负压控制在0.02 MPa左右,以预防因负压吸引压力过大而造成腹腔内组织受损.双套管外管接生理盐水进行持续冲洗,24 h持续滴注冲洗,开始冲洗速度控制在5000-6000 mL/d,冲洗液颜色变淡后可将冲洗速度降低至2000-3000 mL/d,内管持续负压吸引.停止负压冲洗标准:冲洗液进出平衡(<10 mL/d)、冲洗液清澈、体温及血常规恢复正常、未见局部压痛反跳痛.若确认无吻合口瘘发生,双套管可随时将内管撤除,从而成为普通引流管,7 d更换一次引流管.对照组实施单腔引流管法:将单孔橡胶管置于患者骶前间隙处,外接负压引流球实施持续负压引流,时刻保持引流通畅.两组同时结合抗感染、静脉营养支持、纠正酸碱及水电解质紊乱等治疗.拔管标准:患者大便成型、引流液颜色清亮、引流量<20 mL/d可逐步退出、拔除引流管.

(1)疗效.参考《中国直肠癌手术吻合口瘘诊断、预防及处理专家共识》制定疗效评估标准,冲洗后各项症状基本消失,血象指标及体温在3 d内恢复正常,1-2 wk内拔管视为显效;各项症状得到缓解,血象指标及体温在1 wk内恢复正常,引流液稍浑浊,2-3 wk内拔管视为有效;治疗后1 wk内血象指标及体温未见好转,引流液中肠内容物较多,3 wk及以上拔管视为无效.有效+显效=总有效;(2)各项指征恢复时间.记录拔管时间、体温恢复正常时间、愈合时间、下腹部胀痛消失时间及住院时间;(3)术后功能.于治疗前、治疗2 wk后使用视觉模拟评估量表(visual analogue assessment scale,VAS)量表、肉芽组织健康分级及生命质量测定量表(quality of life measurement scale,QLQ-C30)分别评估患者疼痛程度、肉芽组织生长情况、生活质量.VAS量表0-10分,代表无痛至剧烈痛;肉眼观察伤口的颜色、气味、分泌液量,以评估肉芽组织的健康分级:肉芽坏死(周边为坏死的肉芽组织,浸润明显,底部覆污浊痂,无触痛)、肉芽苍白(颜色白,未高出创面)、肉芽水肿(颜色白或淡红,呈水肿样,分泌物较多,表面光滑,无颗粒状,高于皮肤表面,触摸有波动感)、肉芽老化(创缘形成瘢痕,伴有灰黄色坏死组织形成)、肉芽健康(表面呈细颗粒状,鲜红色,柔软湿袭润,触之易出血而无痛觉)分别代表1-5级;QLQ-C30量表包括角色、躯体、认知、社会及情绪5个功能项,总分100分,分值高功能状态好,即生活质量高;(4)炎症因子.于治疗前、治疗2 wk后采集两组3 mL静脉血,通过放射免疫法测定白细胞计数(white blood cell count,WBC)、血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、降钙素原(procalcitonin,PCT)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)各项炎症因子水平.

表1 两组疗效对比[n=59,例(%)]

统计学处理 采用SPSS 24.0统计分析软件,以mean±SD来表示计量资料,组间、组内比较分别采用独立样本t、配对样本t检验;计数资料用率来表示,并用χ2检验,若最小格子期望值≤5,则使用Fisher精确检验,a=0.05,当P<0.05时,差异具有统计学意义.

2 结果

2.1 疗效 试验组治疗总有效率(98.31%)比对照组(84.75%)高(P<0.05).见表1.

2.2 各项指征恢复时间 试验组拔管时间、体温恢复正常时间、愈合时间、下腹部胀痛消失时间及住院时间均比对照组短(P<0.05).见表2.

表2 两组各项指征恢复时间对比(n=59,mean±SD,d)

2.3 术后功能 试验组治疗2周后VAS评分比对照组低,肉芽生长等级及QLQ-C30评分比对照组高(P<0.05).见表3.

表3 两组视觉模拟评估量表评分、肉芽生长情况及生命质量测定量表评分对比(n=59,mean±SD)

2.4 炎症因子 试验组治疗2 wk后WBC、ESR、CRP、PCT水平比对照组低,VEGF水平比对照组高(P<0.05).见表4.

表4 两组炎症因子水平对比(n=59,mean±SD)

3 讨论

国外一项研究报道,骶前渗血或渗液可导致吻合口长期浸泡于渗出物中,进而导致继发感染或吻合口瘘,故保障骶前间隙引流通畅具有重要意义[10].持续负压冲洗可将被动引流转变为主动吸引,可充分冲洗坏死组织、脓性分泌物及肠内容物等,及时清理脓腔及创面.加上生理盐水对引流液进行稀释,可保持瘘口周围处于低菌、清洁状态,进一步清除积液池内残留的细菌及异物,促进瘘口快速愈合[11].

本研究结果发现,试验组治疗总有效率、肉芽生长等级及QLQ-C30评分比对照组高,拔管时间、体温恢复正常时间、愈合时间、下腹部胀痛消失时间及住院时间均比对照组短,VAS评分比对照组低,表明骶前间隙双套管持续负压冲洗法可有效治疗超低位直肠癌根治保肛术后吻合口瘘,快速缓解临床症状,降低疼痛程度,促进新鲜肉芽生长,改善生活质量.张渝科[12]等研究对比单腔引流管法、双套管持续冲洗负压的效果,结果显示,后者更有助于降低吻合口狭窄发生率,缩短痊愈时间及住院时间.Zheng等[13]研究发现,负压冲洗技术用于胃癌切除术后可有效防治吻合口瘘,均与本研究结果相似.分析原因在于相比传统引流管,双套管采用橡皮引流管内嵌脑室引流管的硬度高,引流通畅,且不易被挤压变形;且一般不需要重新置管,可降低对已发生瘘的吻合口、腹腔内包裹性窦道造成的损伤;此外,可迅速冲洗掉漏出的液体,避免瘘出液刺激或腐蚀引流口周围皮肤及吻合口附近组织.双套管持续负压冲洗可促进毛细血管收缩,降低血管后负荷程度,提升血流量,促使动脉交通支及毛细血管更加通畅[14];持续冲洗可刺激黏膜及新鲜肉芽组织的生长,抑制创面中胶原和明胶降解,提升创缘组织真皮浅层血管内皮细胞,降低创面周围水肿,诱发成纤维细胞增殖,促进神经生长因子等生长因子的释放[15];此外,持续负压冲洗可促进创面组织液体流向引流管,可避免形成死腔,为创面的愈合提供持续的辅助动力.

吻合口瘘可导致机体出现氧化应激反应,促进炎症因子释放,分泌诸多氧自由基,不利于组织愈合[16].本研究中,试验组治疗2 wk后WBC、ESR、CRP、PCT水平比对照组低,VEGF水平比对照组高,可见经骶前间隙双套管持续负压冲洗法有助于抑制炎症因子释放,减轻炎症反应.为进一步提升双套管持续负压冲洗的效果,我们在操作中应注意以下几点:(1)保持引流管冲洗吸引两端进出量的平衡,选择适宜大小的负压引器;(2)密切观察双套管是否出现脱落、扭曲、堵塞、受压等现象,若出现扭曲、脱落等,需及时对位置进行调整,重新置管;若出现堵塞,则需使用针筒抽取生理盐水进行冲洗,以保障双套管时刻通畅;(3)无菌操作,预防外源性感染;(4)针对引流液的量、性质、颜色等变化,不断对冲洗速度进行调整;(5)将负压控制在0.02 MPa左右,以预防因负压吸引压力过大而造成肠壁、腹腔内组织受损或加重瘘口周围细菌污染;(6)双套管应置于吻合口后位最低位,以降低积液滞留等发生率,进而预防因负压过大或积液滞留而导致盆腔内组织受损及套管堵塞[17,18].虽然双套管持续负压冲洗具有诸多优势,但仍有一定不足,如所需设备相对复杂,床边需设置负压吸引器等,限制其在基层医院的推广使用;国内外缺少该疗法的动物实验研究、机制研究等,这也是我们日后将进一步细化研究的方向及重点.

4 结论

综上所述,经骶前间隙双套管持续负压冲洗法治疗老年腹腔镜超低位直肠癌根治保肛术后吻合口瘘的效果显著,可快速缓解临床症状,促进新鲜肉芽生长,抑制炎症因子释放,改善生活质量.

文章亮点

实验背景

手术是治疗超低位直肠癌的主要方法,可有效切除病变组织,但术后易发生一些并发症,其中术后吻合口瘘是常见的一种,影响手术疗效,不利于患者预后.目前,如何有效防治术后吻合口瘘,是临床工作中面临的难题.

实验动机

寻找一种老年腹腔镜超低位直肠癌根治保肛术后吻合口瘘的治疗方法,有利于手术治疗效果的提升,也有助于改善患者预后.

实验目标

通过观察经骶前间隙双套管持续负压冲洗法在老年腹腔镜超低位直肠癌根治保肛术后吻合口瘘患者中的应用效果,为临床有效防治术后吻合口瘘提供参考.

实验方法

选择118例老年腹腔镜超低位直肠癌根治保肛术后吻合口瘘患者,采用电脑随机数字表法分为两组,各60例.分别给予经骶前间隙双套管持续负压冲洗法与单腔引流管法治疗,比较两组两组疗效、各项指征恢复时间、术后功能、炎症因子.

实验结果

试验组治疗总有效率比对照组高,各项指征恢复时间均比对照组短(P<0.05);试验组治疗2 wk后视觉模拟评估量表(visual analogue assessment scale,VAS)评分比对照组低,肉芽生长等级及生命质量测定量表评分比对照组高(P<0.05);试验组治疗2 wk后白细胞计数、血沉、C反应蛋白、降钙素原水平比对照组低,血管内皮生长因子水平比对照组高(P<0.05).

实验结论

给予老年腹腔镜超低位直肠癌根治保肛术后吻合口瘘患者经骶前间隙双套管持续负压冲洗法治疗,疗效确切,可快速缓解临床症状,促进新鲜肉芽生长,减轻炎症反应,提高生活质量,具有临床推广意义.

展望前景

术后吻合口瘘严重影响老年腹腔镜超低位直肠癌手术患者预后,本研究对如何有效防治术后吻合口瘘提供了一个选择,为临床制定相关治疗方案提供参考.