结肠镜检查治疗后肠穿孔高危因素及治疗方案对比分析

2021-07-19徐继宗

世界华人消化杂志 2021年13期

关键词：肠镜镜检查结肠镜

杨帆,徐继宗,张弦

杨帆,华中科技大学医院普外科微创外科中心湖北省武汉市 430000

徐继宗,宜昌市第二人民医院普外科湖北省宜昌市 443000

张弦,华润武钢总医院胃肠外科湖北省武汉市 430080

0 引言

世界卫生组织国际癌症研究机构于2020年发布的全球最新癌症负担数据显示结直肠癌带来的健康威胁日趋严重,其发病率和死亡率均呈上升趋势[1],如何及时发现、早期治疗成为亟待解决的重大公共卫生问题[2].结肠镜检查作为结直肠疾病最重要的诊治手段被广泛运用于临床中,但其具有一定的侵入性,可能导致消化道出血、穿孔、腹痛等一系列并发症[3].其中,消化道穿孔是最严重的并发症,如不能及时发现和治疗可引起感染性休克,甚至危及生命,并导致严重的医疗纠纷.因此,如何降低穿孔发生率,并及时发现、合理手术成为治疗的关键. 我们回顾性分析2012-01/2020-12在我院行纤维电子结肠镜的21例穿孔患者临床资料及治疗方案,探讨导致结肠镜穿孔的危险因素及穿孔后的合理治疗方案,现报道如下.

1 材料和方法

1.1 材料统计2012-01/2020-12在华润武钢总医院行纤维电子结肠镜检查患者共41642例,年龄18-93岁,男23857例,女17784例,平均年龄68.6±13.5岁,其中普通肠镜29256例,无痛肠镜12386例.既往有腹部手术史者1982例(4.8%).

1.2 方法由同一组内镜医生使用日本富士能电子肠镜(Fujinon EG-250WM5)检查.无肠梗阻患者肠镜检查前一天晚及当天凌晨冲服复方聚乙二醇电解质散清洁肠道;肠梗阻患者检查前清洁灌肠.无痛肠镜在心电监护及吸氧下予丙泊酚静脉缓慢推注.回顾性分析21例穿孔患者一般资料(性别、年龄、体重指数)、既往腹部手术史、结肠镜检查相关信息(有无麻醉、肠道清洁程度、操作时间)、治疗方案、疗效及预后等.统计穿孔患者资料后总结其临床特点,分析穿孔相关因素并对比不同治疗方案的疗效、预后,从而探讨可能导致结肠镜穿孔的危险因素及穿孔后的合理治疗方案.

统计学处理所有数据均采用SPSS 24.0软件统计.计量资料采用mean±SD表示,如为非正态分布采用非参数检验比较组间差异,如为正态分布则采用t检验.计数资料用个案数表示,组间差异采用χ2检验,采用Logistic回归分析导致结肠镜穿孔的危险因素,P<0.05为具有相关性.

2 结果

如患者肠镜后出现腹痛、腹胀等症状,查体有腹膜炎体征,结合腹部立位平片或CT见腹腔内游离气体则可确诊肠穿孔.发生穿孔病例共21例(0.05%).其中,男14例(66.7%),女7例(33.3%),平均年龄(65.2±10.8)岁;既往有腹部手术史者5例(23.8%);普通肠镜12例,无痛肠镜9例.肠镜检查导致穿孔13例,治疗导致穿孔8例.肠道清洁程度(P=0.00)、有无麻醉(P=0.01)、腹部手术史(P=0.00)与肠镜穿孔相关(P<0.05),与患者性别(P=0.25)、年龄(P=0.38)、体重指数值(P=0.34)、是否为检查或治疗(P=0.08)无相关性(P>0.05).穿孔部位多见于乙状结肠(10例)及直肠(6例),占比分别为47.6%、28.6%,另有横结肠穿孔3例、降结肠穿孔1例、盲肠穿孔1例.其中,1例患者CT报腹腔游离气体,但腹痛及腹膜炎症状较轻,患者拒绝手术,予禁食水、抗炎、胃肠减压、静脉营养支持治疗好转(表1).

表1 穿孔患者资料

手术治疗的20例患者中,腹腔镜下肠穿孔修补术13例,有1例预防性造瘘;开腹肠穿孔修补术7例,有2例预防性造瘘.对比两种不同的手术方式,两组手术时间无统计学差异,术后首次排气时间、疼痛评分有统计学差异(P<0.05).与OS组比较,LS组术后住院时间显著缩短,但住院费用明显升高(P<0.05).是否选择造瘘与肠道清洁程度有关,而与手术方式无关(表2)

表2 2组术中、术后情况比较

OS组患者术后1例发生切口感染,LS组未出现伤口感染.两组术后均无严重的出血、腹腔感染、肠梗阻、肠瘘、死亡等并发症,并发症发生率无统计学差异.

3 讨论

国外文献[4]报道结肠镜检查出现肠穿孔的发生率为0.03%-0.65%,治疗性结肠镜肠穿孔的发生率是0.02%-2.14%.因大肠细菌多污染重,一旦发生穿孔,如延误治疗极易导致患者感染性休克甚至死亡[5]. 因此,如何降低穿孔发生率,并及时发现、尽早治疗,成为治疗的关键. 国内有研究认为高龄、肠梗阻、结肠镜下有创操作(如息肉电切)是肠镜穿孔的高危因素[6],但我们的研究结果显示穿孔与患者性别、年龄、是否为检查或治疗无关,而与腹部手术史、有无麻醉相关.

张昇瑜等[7]研究报道肠梗阻患者在行肠镜检查时易出现穿孔,但在我院做肠镜的肠梗阻患者中未出现穿孔的现象.究其原因,我们认为经验丰富的内镜医生进镜至梗阻部位即可明确诊断,无需在肠道准备欠佳的情况下为了勉强通过梗阻部位而造成穿孔等损伤.此外,我们研究发现肠镜检查与治疗的穿孔率并无统计学差异,分析认为治疗导致穿孔的主要原因操作不熟练导致套扎息肉过深或电凝止血时功率大引起迟发性穿孔,本研究中有创操作并没有增加穿孔的发生率,精细和熟练的操作才是避免肠镜治疗穿孔的关键.在我们的研究中,无痛结肠镜穿孔率较普通结肠镜高,可能与麻醉中不能准确观察患者对肠镜操作的反应有关.而普通肠镜中一旦出现患者腹痛加剧,则提示肠管过度牵拉或进镜角度不当,引起操作者注意后温柔操作或调整进镜角度,从而避免了穿孔的发生[8].但也有学者[9]研究认为麻醉的肠镜和一般的检查相比,并不会显著增加大肠穿孔的风险,文章提出非治疗性全麻下结肠镜的穿孔率与普通结肠镜相近,有经验的肠镜医师即便在麻醉下,也能根据解剖结构熟练的进行操作,并不一定需要患者喊痛才行.因此,关于麻醉对肠镜穿孔的影响仍需进一步多中心大样本的统计数据来佐证.本研究中多数穿孔发生于乙状结肠(47.6%)及直肠(28.6%),尤其是乙状结肠与直肠、降结肠交界处.分析其原因可能是乙状结肠为腹膜外位器官,且部分患者合并结肠冗长、肠粘连等导致该处肠管迂曲、狭窄、游离性较大,在充气状态下肠管扩张肠壁菲薄,稍有不慎极易顶破肠壁引起穿孔.尤其是既往有腹部手术史者,可因肠管粘连、扭曲、牵扯导致穿孔风险显著升高,在部分穿孔患者随后的腹腔探查手术中也充分证实了粘连的存在.

结肠镜穿孔的处理包括单纯保守治疗、内镜下钛夹夹闭和外科手术治疗.欧洲胃肠内镜学会[10]建议,结肠穿孔发生在4 h内,且肠道内清洁,方才可考虑内镜夹闭治疗.Alsowaina等[11]认为对于肠道准备良好、穿孔小、腹膜炎体征局限、无感染中毒性休克症状的肠穿孔可保守治疗或内镜下处理.本中心有1例内镜下黏膜切除术后穿孔患者保守治疗有效,考虑其原因为术后肠壁菲薄创面结痂脱落后,气体在肠道压力作用下通过扩张的肠管进入腹腔引起,并未发生全层穿孔,在禁食及肠道压力降低、炎性渗出减少后创面自行愈合.有学者[12]报道肠穿孔保守治疗风险极大,一旦延误手术,其死亡率可达到30%-50%,因此仍建议将积极手术治疗作为肠镜穿孔的首选方案.通过研究,我们认为结肠镜穿孔选择腹腔镜手术是安全可行的,患者较开放手术排气时间提前、疼痛评分低,且术后住院时间显著缩短,更可降低切口感染风险,不会增加并发症发生率.且腹腔镜手术更有利于探查及修补穿孔,具备丰富缝合经验和技巧的外科医生足以胜任腹腔镜下肠穿孔的修补.

在早期手术中,我们修补穿孔的同时行预防性回肠造瘘,患者需经腹壁排便3 mo至半年后再次手术还纳,心理和生理上均难以接受.但随着外科理念的进步,我们认为肠镜穿孔患者术前均有肠道准备,肠道清洁良好的病人不做预防性造瘘并不会增加患者肠瘘的风险,在当前的医疗环境下可有效减少医患纠纷的发生.在我院接受手术治疗的20例患者中,仅3例患者做了预防性造瘘,未造瘘的17例患者均恢复良好,平均12.3 d出院,降低了住院天数,减轻了患者的痛苦.但是,肠道既往有基础疾病者,如肿瘤、溃疡、感染时间长、有肠梗阻症状及肠道准备差,单纯修补术后易出现肠瘘,建议手术的同时行预防性造瘘降低风险[13].总而言之,肠镜检查是消化道疾病最常见检查手段,如何在兼顾患者的个体差异的基础上通过标准化、规范化的流程降低穿孔发生率.同时,肠镜穿孔的治疗应根据患者的情况、相关设备以及内镜医师或外科医生的手术技巧进行个体化治疗.