特发性震颤患者发生焦虑或抑郁的危险因素

张新凯，朱红灿，王源培，高萌

(郑州大学第一附属医院 神经内科，河南 郑州 450052)

特发性震颤(essential tremor，ET)是以双侧上肢动作性震颤为特征的孤立性震颤综合征，发病率为0.4%～3.9%，是成人常见的运动障碍之一[1]。既往认为ET是良性的，仅表现为运动症状的单症状性疾病。目前越来越多的证据表明，ET也表现出非运动症状[2-4]。焦虑、抑郁是最常见的非运动症状[5]。ET合并焦虑与抑郁的患者人数显著增加，与帕金森病相似[6]。本研究分析特发性震颤患者焦虑、抑郁的独立危险因素。

1 对象和方法

1.1 研究对象收集2017年5月至2020年5月于郑州大学第一附属医院神经内科住院并确诊的86例ET患者的临床资料。以符合2018年国际运动障碍协会关于ET的共识为纳入条件进行筛选。纳入标准：(1)以双上肢动作性震颤为特征；(2)病程不短于3 a；(3)可伴有其他部位震颤(如头部、下肢等)；(4)无其他神经系统体征，如肌张力障碍、共济失调或帕金森综合征的表现。排除标准：(1)孤立性局灶性震颤(如头部、声音等)；(2)频率大于12 Hz的位置性震颤；(3)任务和位置特异性震颤；(4)突发且呈进行性恶化的震颤；(5)近期使用过致震颤药物或起病前3个月内有神经系统外伤，或存在引起生理亢进性震颤因素等。本研究为回顾性研究。86例患者包括男47例，女39例，其中焦虑32例(37.21%)，抑郁18例(20.93%)。本研究未涉及实验性用药、有创操作，患者资料保密。

1.2 收集资料

1.2.1人口统计学资料 入院年龄、性别、发病年龄、受教育年限、职业状态(工作、失业或退休)、婚姻状态(已婚、未婚、离异或丧偶)，有无家族史，有无认知障碍，有无合并症，包括高血压、糖尿病、冠心病及脑卒中等。采用简易智能状态量表(mini mental state examination，MMSE)评估患者的认知功能，得分<27分表示存在认知障碍。

1.2.2运动症状特征 记录震颤的类型、部位、临床分级。0级，即无震颤；1级，即轻微，震颤不易察觉；2级，即中度，震颤幅度<2 cm，非致残；3级，即明显，震颤幅度为2～4 cm，部分致残；4级，即严重，震颤幅度超过4 cm，致残。

1.2.3心理状态 采用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)评估焦虑情况，得分>14分为存在焦虑状态；采用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)，得分>20分为存在抑郁状态；既往于精神科确诊过焦虑或抑郁的存在。

2 结果

2.1 人口统计学及基本临床资料(1)与非焦虑组比较，焦虑组女性占比较高，病程较长(P<0.05)；焦虑组入院年龄、起病年龄、受教育时间、职业状态、婚姻状况、家族史、饮酒试验、吸烟、饮酒、合并症(高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中)、认知障碍情况与非焦虑组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。(2)与非抑郁组比较，抑郁组女性占比较高(P<0.05)；抑郁组入院年龄、起病年龄、病程、受教育时间、职业状态、婚姻状况、家族史、饮酒试验、吸烟、饮酒、合并症(高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中)、认知障碍情况与非抑郁组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 焦虑组人口统计学及基本临床资料与非焦虑组比较

表2 抑郁组人口统计学及基本临床资料与非抑郁组比较

2.2 运动症状(1)焦虑组意向性震颤、伴其他部位震颤、头部震颤、声音震颤的患者占比高于非焦虑组(P<0.05)；两组在静止性震颤、下肢震颤、下颌及舌震颤、躯干震颤以及震颤分级方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。(2)抑郁组伴其他部位震颤的患者占比高于非抑郁组(P<0.05)；两组在意向性震颤、静止性震颤、头部震颤、下肢震颤、下颌及舌震颤、声音震颤、躯干震颤以及震颤分级方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3 焦虑组运动症状与非焦虑组比较[n(%)]

表4 抑郁组运动症状与非抑郁组比较[n(%)]

2.3 ET患者发生焦虑的危险因素纳入焦虑组和非焦虑组差异有统计学意义(P<0.05)的指标以及年龄、婚姻状况、职业状态、受教育时间等与焦虑可能有关的指标，构建多因素logistic回归方程。女性ET患者发生焦虑的风险高于男性(P<0.05)；病程越长，ET患者发生焦虑的风险越高(P<0.05)；ET患者伴有其他部位震颤会增加焦虑发生的风险(P<0.05)。见表5。

表5 ET患者发生焦虑的影响因素

2.4 ET患者发生抑郁的危险因素纳入抑郁组和非抑郁组差异有统计学意义(P<0.05)的指标以及年龄、婚姻状况、职业状态、受教育时间等与抑郁可能有关的指标，构建多因素logistic回归方程。女性ET患者发生抑郁的风险高于男性(P<0.05)；伴其他部位震颤的ET患者发生抑郁的风险升高(P<0.05)；未婚、离异或丧偶的ET患者发生抑郁的风险高于已婚患者(P<0.05)。见表6。

表6 ET患者发生抑郁的影响因素

3 讨论

有研究显示，66%的ET患者会出现焦虑，44%的ET患者会出现抑郁[7]。在本研究中，患者焦虑与抑郁的发生率较高，但低于上述研究结果[7]。这可能与研究对象来自住院患者而非人群有关。ET患者易发精神症状的原因不明。有观点认为，ET可能是一种类似帕金森病的神经退行性疾病[8]。ET的病理与小脑内神经元的丢失和浦肯野细胞棘突的异常有关[9-10]。小脑除了在保持姿势、维持肌张力和协调运动方面起着至关重要的作用外，也在调节情绪等方面发挥重要作用[11-12]。研究表明，社区中自我报告抑郁的受试者更容易发展为ET[13]。这一发现增加了ET与帕金森病具有相似的运动前阶段的可能。另一种观点为ET是功能性而非退行性疾病。焦虑或抑郁是震颤导致的社交退缩和消极的自我形象严重影响患者的社会交流所致，是患者对运动症状的继发性精神反应[14]。目前两种观点尚未统一。但研究显示，广泛存在的焦虑或抑郁会降低患者的服药依从性，与震颤共同限制了ET患者的日常生活，导致患者的生活质量降低[15]。

本研究发现，女性ET患者更容易发生焦虑或抑郁。目前有关焦虑或抑郁潜在的神经机制的研究已经取得了进展。研究显示，性别对大脑结构和功能的影响是十分显著的[16]。海马体和杏仁核等大脑结构中的神经活性类固醇和类固醇激素(如睾酮和雌激素)会影响神经兴奋性，与情绪障碍有关[17-18]。女性患者易发生焦虑或抑郁也反映了性别在社会心理反应、社会角色和情感表达上的差异[19]。因此，加强对女性ET患者精神心理方面的关注十分必要。未婚、离异或丧偶的ET患者发生抑郁的风险更高。患有抑郁的成年人会经历家庭功能的失调，包括婚姻不和谐甚至破裂[20]。结婚对个人的心理有着强烈的影响[21]。良好的婚姻状况也可以帮助个人调节日常压力[22]。

病程越长，焦虑风险越高。患者多数症状的出现及严重程度均与病程有关。静止性震颤多发生于久病患者中[23]，而意向性震颤的出现也与病程有关[24]。ET是缓慢进展性疾病，震颤的严重程度会随着病程的延长而增加。ET患者发生焦虑与震颤的严重程度有关[25]。随着病程的延长，更加严重的震颤以及长期震颤导致患者在社交场合产生恐惧和羞耻感，逐渐加重患者的心理负担。然而，一些研究认为焦虑或抑郁与病程和震颤严重程度无关[5,26-27]。类似矛盾的结论在本研究中也有体现，如患者的焦虑与病程有关而与震颤的临床分级无关，病程是焦虑的危险因素而不作为抑郁的危险因素。因此，目前临床仍无法判断焦虑或抑郁是继发现象还是广泛的神经退行性病变。

在本研究中，超过50%的患者出现双上肢以外部位的震颤，包括头部、下肢、声音、下颌与舌以及躯干，部分患者存在多处震颤。合并其他部位震颤的患者更容易出现焦虑或抑郁症状。尽管焦虑与无焦虑患者在伴有头部和声音震颤方面有差异，但多因素分析未得出其是焦虑或抑郁的独立危险因素。一项针对西南地区ET患者的横断面研究显示，合并头面部震颤是ET患者发生焦虑和抑郁的危险因素，并与震颤的严重程度无关[28]。目前有关头部震颤的研究相对较多，伴有头面部震颤的ET患者的运动表现或病理过程发生变化，如表现出串联步态障碍或小脑蚓部萎缩[29-30]。小脑蚓部小叶Ⅵ～Ⅶ参与情绪处理并与杏仁核相联系，因此这一区域的失调可能导致焦虑或抑郁[31]。目前尚不清楚震颤合并部位的不同是否与ET本身的异质性有关。

女性和除双上肢外伴有其他部位震颤的ET患者容易发生焦虑或抑郁。病程越长，焦虑风险也越高。未婚、离异或丧偶的ET患者发生抑郁的可能性增加。本研究存在局限性：研究对象来自住院患者而非人群，可能导致结果存在偏倚；对患者的震颤严重性缺乏更细致的定量评估。未来需要基于人群的前瞻性研究进一步探讨上述内容。