调整引流管进管方向与长度对改善胸腔闭式引流患者疼痛的临床研究

王 宁，方园林，路立军

(北京市延庆区医院/北京大学第三医院延庆医院心胸血管外科，北京 102100)

胸腔闭式引流术是一种用于治疗气胸、胸腔积脓及积液、胸腔术后引流的常规手术。但胸腔引流管的留置通常会带来伤口疼痛，导致患者咳嗽效率低、下床活动不积极，不利于术后早期康复[1]。造成疼痛的因素多与置管部位、进管深度与方向、引流管材质、患者心理因素等相关，而置管部位、进管方向与长度是造成疼痛不可忽视的因素。因此，本研究将本院收治的胸腔闭式引流术后疼痛患者分为2组，分别采用调整进管方向长度结合药物止痛与单纯药物止痛的方法，对2种不同治疗方法的效果进行了比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1-12月本院心胸血管外科收治的经肋间胸腔闭式引流术患者100例。经胸部X线摄片或胸部CT检查明确为气胸或胸腔积液，均具有手术指征。排除创伤所致气胸、血气胸、胸腔积液患者。以就诊先后顺序采用随机数字表法分为观察组和参照组，每组50例。观察组患者中男30例，女20例；平均年龄(33.5±14.8)岁；第2肋间置管24例，腋前、中线第6、7肋间26例。参照组患者中男33例，女17例；平均年龄(36.5±15.2)岁；第2肋间置管26例，腋前、中线第6、7肋间24例。2组患者性别、年龄、引流管放置位置等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，治疗方案向患者及家属交代，并获得患者及家属知情同意。

1.2方法

1.2.1手术方法 2组患者均根据病情给予胸腔闭式引流术，气胸患者采用患侧锁骨中线第2肋间为穿刺点，胸腔积液患者采取患侧腋前、中线第6、7肋间为穿刺点。采用2%盐酸利多卡因局部浸润麻醉，回抽有气体或积液证实诊断。沿肋骨走形方向行1.5～2.0 cm切口，用血管钳钝性分离肌层，于肋骨上缘进入胸膜腔，见气体或积液冒出后将硅胶管(广东先来医疗器械有限公司，型号：S8A，管径8 mm，内口至侧孔长度5.0 cm)置入胸腔，缝合切口，固定引流管，连接胸腔引流瓶(天台县康生医疗器械有限公司，双腔1 500 mL)。为保障胸膜腔内引流管最外侧侧孔距壁层胸膜2.0～3.0 cm，防止引流管脱出，同时为引流管调整预留充足长度，平均置管深度为(11.0±1.5)cm。

1.2.2疼痛管理

1.2.2.1观察组 疼痛时首先观察引流管是否存在牵拉、扭曲、弯折等，如存在上述情况将引流管调整顺畅。然后观察患者手术前后胸部X线摄片或胸部CT片，了解引流管在胸腔的位置方向及长度；观察引流管是否由于肺复张导致引流端刺激胸膜或膈肌，是否因进管较深刺激纵膈胸膜，是否由于引流管靠近上肋，患者活动后压迫肋间神经。然后揭除敷料，常规消毒切口及切口部位引流管。如引流管方向及长度由于患者肺复张或活动导致变化，根据患者感受轻柔调整引流管进管方向及长度，一般向反方向调整引流管，并拔出0.5～1.0 cm，可使患者疼痛消失或减轻。胸腔闭式引流管在胸腔内位置示意图，见图1。如调整无效可给予洛芬待因缓释片0.4 g口服。

1.2.2.2参照组 患者疼痛时单纯给予药物止痛对症治疗，给予洛芬待因缓释片0.4 g口服。

1.2.3用药标准 疼痛评分大于或等于4时给予药物止痛。

1.2.4观察指标 采用疼痛数值评定量表评价2组患者干预前后疼痛程度，观察2组患者用药频次(已拔除引流管为终止点)。

2 结 果

2.12组患者干预前后疼痛程度比较 2组患者干预前疼痛程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者干预后疼痛均有所减轻，且观察组患者干预后疼痛减轻程度明显大于参照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1～3。

表1 2组患者干预前程度比较[n(%)]

表2 观察组患者调整引流管前后疼痛程度比较[n(%)]

表3 2组干预后疼痛程度比较[n(%)]

2.22组患者用药频次比较 观察组患者使用止痛药34次，参照组患者使用止痛药80次。观察组用药频次明显低于参照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

胸腔闭式引流术经近百年的临床应用和不断改进已成为被广泛接受和应用的方法，且被教科书和各种临床指南奉为经典[2]。美国胸科医师协会指南指出，胸腔闭式引流是气胸的主要治疗方法[3]。传统胸腔闭式引流管多使用硅胶管或橡胶管，具有操作复杂、创伤大、切口疼痛等缺点[4]。在保障引流效果的同时如何使患者疼痛不适感降至最小是近年来对胸腔闭式引流术讨论的热门话题。术后疼痛是术后即刻发生的急性疼痛，其性质为急性伤害性疼痛，也是临床最常见和最需要紧急处理的急性疼痛[5]。

胸腔闭式引流术后的疼痛为急性疼痛。可分为切口所致的短暂疼痛与引流管刺激肋间神经、胸膜、膈肌所致的持续性疼痛。归纳起来减轻胸腔闭式引流术后疼痛的方法有以下几种：(1)药物治疗。口服、肌肉注射镇痛药多为对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药。这是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用的药物。主要作用是抑制环氧化酶和前列腺素类的合成[5]。肋间神经阻滞方法多采用利多卡因、罗哌卡因等。罗哌卡由于其产生有效镇痛药物浓度低、毒性小，在肋间神经阻滞中的应用增多。(2)引流管类型。随着医用材料不断推陈出新，胸腔闭式引流管的材质也逐步改良，新型引流管用于胸腔闭式的研究也越来越受到重视。王学中[6]和焦同立[7]研究表明，中心静脉导管采用胸部CT定位配合负压吸引用于胸腔闭式引流治疗自发性气胸痛苦小、并发症少、操作简便、患者易于接受，可缩短拔管及住院时间。肖显俊等[8]研究表明，采用双腔导尿管代替硅胶管的改良方法可减轻患者术后疼痛，减少皮下气肿及导管滑脱现象。宋建祥等[9]报道，无芯胸腔穿刺针对方便操作、降低并发症发生率具有进一步的改善作用。王晓龙等[10]研究表明，采用猪尾巴导管行胸腔闭式引流术治疗青少年首次自发性气胸在与硅胶管引流疗效相当的同时可明显降低患者疼痛，缩短操作时间。虽然中心静脉导管、导尿管、猪尾巴导管、经皮扩张气管切开导管[11]等新型导管已用于胸腔闭式引流术，但均有其各自的适用证。新型导管一般共性优点为材料组织相容性良好，质地适宜，刺激性小；管腔较细，操作简便，组织损伤小；患者疼痛轻，接受性好。其缺点在于根据泊肃叶定律，管径越细，流体在水平圆管中作层流运动时其体积流量将以半径的四次方减少[10]。而传统硅胶管发生堵管的概率较低，尤其适用于恶性胸腔积液、脓胸，以及胸部创伤所致血气胸的引流[12]。因此，在胸腔闭式引流中的应用仍有不可替代的作用。(3)手术部位。张雷等[13]和余江清等[14]研究表明，采取第5肋间行胸腔闭试引流术治疗胸腔积液能减轻患者术后疼痛；何勇等[15]报道经腋前线第4肋间行胸腔闭式引流术治疗自发性气胸能减轻疼痛，患者容易耐受。(4)优质护理。由于疼痛是主观感觉，受躯体、精神、环境、认知和行为等多种因素影响[16]。因此，有研究表明，舒适护理[17]、心理干预[18]、音乐疗法[19]等均能减轻胸腔闭式引流术后患者的疼痛与焦虑。

综上所述，胸腔闭式引流术后疼痛受多种因素影响，而术后持续性疼痛多为引流管刺激所致，对采用常规胸腔引流管进行胸腔闭式引流出现疼痛的患者优先采取调整引流管进管方向与长度的方法多数患者可达到疼痛缓解的效果，少数患者虽然仍需药物止痛，但用药次数明显较不调整者减少。并且此操作简便易行，不仅减少了止痛药的应用及其不良反应，减轻了患者医疗负担，避免了医疗资源浪费，还能去除诱发疼痛的主要因素，更具有安全性，因此，值得临床推广应用。