抢救患者凝血功能与成分血输注量的关系

徐莹莹

河南科技大学第一附属医院输血科，河南洛阳 471003

对急性大出血抢救患者及时输注全血或成分血，可有效预防患者失血性休克、酸碱平衡紊乱及凝血功能异常的发生[1-2]。目前，本院临床针对需输血的抢救患者多根据患者病情采用成分血输注，有效利用血液资源，避免输血不良事件[3]。对于需要大量输血的患者，短时间内大量输注血液制品可能会造成凝血功能异常，因此，合理输注成分血，对维持患者正常生命体征、为手术治疗争取抢救时间具有非常重要的作用[4]。但在紧急情况下，同型血库存不足时，紧急输注O型红细胞或者AB型血浆在紧急抢救患者生命的情况下显得尤为重要。有文献报道，紧急抢救输血患者凝血功能与用血量具有相关性[5]，为保证紧急用血情况下输血治疗的安全性、有效性，本院输血科根据中国医师协会输血科医师分会颁布的《特殊情况紧急抢救输血推荐方案》[6]对本院紧急抢救用血制订了一套应用方案，本研究对本院164例术中需大量成分血输注患者的术前凝血功能及成分血输注量进行分析研究，以期为临床紧急抢救输血患者提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾分析河南科技大学第一附属医院2018年9月至2020年4月急诊科术中成分血输注量≥1 600 mL(含紧急输注相容性O型红细胞)的患者164例[维持血红蛋白(Hb)80 g/L]，其中男113例，女51例；年龄31～75岁；颅脑手术29例，心胸手术27例，消化道出血手术47例，普外手术(肝脏肾脏)61例。根据凝血功能是否正常，分为正常组(79例)和异常组(85例)，正常组凝血功能正常，凝血4项指标均正常；异常组凝血4项有1项及以上指标异常。异常组根据是否紧急输注O型红细胞分为A组(57例)和B组(28例)，A组未紧急输注O型红细胞，B组在ABO同型红细胞库存量不足时紧急输注O型红细胞。正常组中，男49例，女30例；年龄(46.1±8.7)岁；颅脑手术17例，心胸手术13例，消化道出血21例，普外手术28例。异常组中，男53例，女32例；年龄(45.2±7.3)岁；颅脑手术19例，心胸手术15例，消化道出血22例，普外手术29例。两组年龄及性别比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：病历均附有医生申请《紧急抢救输血申请单》医务科备案、《大量用血申请单》主管医师、科主任必须签字，医务科盖章(补签)，术中成分血输注量≥1 600 mL；患者或家属填写的《紧急抢救输血治疗知情同意书》；交叉配血同型主侧、次侧相合，紧急输注的O型红细胞主侧相合；术后均未再次输血及失血。排除标准：先天性凝血障碍及影响凝血功能疾病、血液病者，合并肝肺肾严重功能异常疾病者。

1.3仪器与试剂 血常规采用日本Sysmex XE-2100全自动血液分析仪检测，生化常规采用瑞士罗氏Cobas8000全自动生化分析仪测定，凝血功能采用德国BE血凝分析仪Thrombolyzer XRM检测，血型鉴定(ABO血型正反定型和RhD血型鉴定)、不规则抗体筛查均采用西班牙Diana凝胶卡(生产批号18076.01.1-19046.01.01)及WADiana全自动血型鉴定仪进行检测，ABO反定型细胞(批号：20180810-20190710)及不规则抗体筛查人红细胞(批号：20180820-20190620)由长春博德生物技术有限公司生产。成分血液制品均由洛阳市中心血站提供。所有红细胞均置于4 ℃专用冰箱保存，血浆置于-30 ℃专用冰箱冷冻保存，CP置于-80 ℃专用冰箱冷冻保存，PLT由血站新鲜采集或在(22±2)℃ PLT专用柜振荡保存，所有成分血均在保质期内。

1.4方法 登记所选研究对象一般资料等基本信息，如患者术前凝血4项检查结果、术中成分血输注量[术中输注红细胞含紧急输注O型红细胞、血浆、CP及PLT输注量]、患者术前及术后1、2、3 d的平均Hb、间接胆红素(IBiL)水平及不规则抗体筛查结果。

术中输血:所有患者均常规开放2～3条静脉通路，林格液维持血容量，当术中出血量超过1 000 mL，给予红细胞及血浆输注，维持Hb>80 g/L，当出血量>80%时给予PLT及CP输注。计算术中成分血输注量，输注2 U红细胞约提高10 g/L Hb，同时补充相应的血浆、PLT及CP。保持中心静脉压为15 cmH2O左右，记录患者术中红细胞、血浆、CP、PLT输注量。严格按照本院制订的《特殊情况紧急抢救输血方案》进行操作。

1.5观察指标 对患者术前及术后1、2、3 d 4个时间点的Hb、IBiL、凝血功能[凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、国际标准化比值(INR)]和不规则抗体情况进行检测。

2 结 果

2.1A、B组患者血型的比较 B组患者的A、B、O型(28.6%、25.0%、14.3%)占比低于A组(33.3%、29.8%、28.1%)，差异均无统计学意义(P>0.05)；B组患者的AB型(32.1%)占比高于A组(8.7%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组患者成分血输注量的比较 异常组术中红细胞、血浆、CP及PLT输注量明显多于正常组，其中B组各成分血输注量明显多于正常组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术中用血量的比较

2.3两组患者成分血输注量与术前凝血功能的关系及相关性 正常组PT、APTT及INR明显低于异常组，正常组FIB水平明显高于异常组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。正常组患者输血量与术前凝血功能无相关性(P>0.05)。A组患者的红细胞输注量与APTT呈正相关(r=0.56,P<0.05)，与FIB呈负相关(r=-0.63,P<0.05)，与PT、INR无相关性(P>0.05)。B组患者的红细胞输注量与PT、APTT、INR、FIB呈正相关(r=0.11、0.83、0.13、0.91，P<0.05)；血浆输注量与PT、APTT、INR呈正相关(r=0.82、0.63、0.91，P<0.05)，与FIB呈负相关(r=-0.58,P<0.05)；CP输注量与PT、APTT、INR呈正相关(r=0.93、0.78、0.92，P<0.05)，与FIB呈负相关(r=-0.61,P<0.05)；PLT输注量与凝血功能无相关性(P>0.05)。

表2 两组患者术前凝血功能比较

2.4各组患者术后疗效评价 正常组、A组、B组患者术后1、2、3 d的Hb、IBiL水平与术前比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。B组患者术后1、2 d的IBiL水平高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，Hb水平差异无统计学意义(P>0.05)。B组患者术后3 d的Hb水平低于A组，IBiL水平高于A组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。正常组和异常组患者输血后均未出现新的不规则抗体。见表3。

表3 各组患者用血前后Hb及IBiL水平变化

3 讨 论

急诊手术患者易发生术中大量用血的情况，目前临床对术中患者已广泛开展输血治疗[7-8]，输血前需要完成一系列检查，但在紧急情况下，需制订一套应急方案，本院输血科根据《特殊情况紧急抢救输血推荐方案》制订了本院《特殊情况紧急抢救输血方案》，为临床医生紧急抢救输血开通绿色通道。而紧急用血易受输血科各血型库存、血站血液供应情况及患者凝血功能等因素的影响，本研究通过探讨紧急抢救患者术前凝血功能与术中成分血输注量的关系，为临床抢救输血患者及ABO同型血库存不足时的紧急抢救用血提供参考依据。

凝血4项(PT、APTT、INR、FIB)检查为术前必查项目，以便了解患者术前止血功能是否存在缺陷，为应对术中若发生大出血而事先有所准备。如果凝血功能不健全，患者自身止血功能不能在受伤后迅速发挥作用，术中可能会出现大出血甚至发生失血过多致死等意外。急诊手术患者用血大多发生在紧急情况下，来不及考虑凝血功能及备血等情况，因此，本研究针对患者的凝血功能是否异常探讨其与术中成分血输注量的关系。本院输血科AB型红细胞库存量一般情况下是各血型中库存量最低，其可能受到地域差异影响及献血员血型的影响，急诊手术患者往往用血需求大，且时间紧迫，紧急输血受多种因素影响，易发生紧急给予相容性O型红细胞及AB型血浆进行输注的情况(血浆库存基本能满足紧急用血)。本研究结果显示，B组患者的AB型占比高于A组患者，且B组患者术中各成分血输注量明显多于正常组，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示紧急输注O型红细胞或可受血型等因素的影响。A组和B组患者的术前凝血功能明显异常，部分凝血指标与其术中成分血输注量呈一定相关性(P<0.05)，提示凝血功能异常，对患者术中成分血输注量有一定的影响。成分血输血治疗不仅可以补充维持血容量、抗休克，还可以纠正缺氧，补充凝血因子纠正血液凝固障碍，增强凝血功能[9]。本研究结果还显示，B组患者术后1、2、3 d的Hb、IBiL水平与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)；B组患者术后1、2 d的IBiL水平高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，Hb水平差异无统计学意义(P>0.05)。B组患者术后3 d的Hb水平低于A组，IBiL水平高于A组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05);所有患者输血后均未出现新的不规则抗体。提示A组患者输血效果优于B组，同型红细胞输注安全有效，且紧急输注相容性O型红细胞也具有安全性和有效性，各组患者均未发生溶血反应。这与其他学者的相关研究结果并不完全一致[5]，可能与研究对象的选择、成分血供应情况及术中患者病情有关。

综上所述，抢救患者术中大量成分血输注对控制出血症状、提高抢救成功率非常重要，凝血功能对术中成分血输注量有影响，可作为术前及术中评估出血与用血量的重要依据；紧急输注O型红细胞具有有效性和安全性。