关节镜清理结合富血小板血浆注射治疗膝关节骨性关节炎疗效分析*

卢庆峰，李琳琳，周祖忠，宋 兵，孙 哲

1.华北理工大学附属淄矿集团中心医院骨科，山东淄博 255120； 2.山东省淄博市疾病预防控制中心地方病慢性病防治所，山东淄博 255120

临床上针对膝关节骨性关节炎需要手术患者，往往首先进行膝关节清理，后期进行膝关节置换[1]。膝关节镜下清理操作简单，创伤比较小，但是膝关节镜操作术后，患者膝关节腔内关节液减少，膝关节疼痛肿胀较严重，有时会限制其早期进行功能训练[2-3]；另一方面，膝关节镜操作通过修建半月板组织，破坏了患者膝关节的稳定性及力线平衡，有时反而加重患者膝关节炎症[4-5]。富血小板血浆(PRP)内含骨形态发生蛋白(BMP)、血小板衍生生长因子(PDGF)及转化生长因子等各种生长因子，被广泛地应用于韧带损伤及软骨修复等[6-7]。目前国内鲜有关于PRP联合膝关节镜清理治疗膝关节骨性关节炎的相关报道。本研究对华北理工大学附属淄矿集团中心医院骨科收治的患者分别进行膝关节清理术及膝关节清理术联合PRP注射并进行对比分析，为膝关节镜手术方式的选择提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 根据纳入与排除标准，选取2017-2018年华北理工大学附属淄矿集团中心医院骨科收治的膝关节骨性关节炎患者60例，将纳入的患者随机分成关节清理组、关节清理+PRP组，每组30例。关节清理组中男14例，女16例；年龄64(55，85)岁；平均病程(8.12±2.14)年；膝关节功能Ⅱ级18例，Ⅲ级12例。关节清理+PRP组中男16例，女14例；年龄65(53，86)岁；平均病程(8.04±2.25)年；膝关节功能Ⅱ级17例，Ⅲ级13例。两组患者在年龄、性别、病程及膝关节功能分级等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有研究对象术前签订知情同意书，并经华北理工大学附属淄矿集团中心医院伦理委员会审议通过。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)符合膝关节骨性关节炎诊断标准；(2)符合膝关节镜清理手术标准；(3)X线片评分在3级或3级以下；(4)具备独立的思想，能够并且愿意配合完成研究。排除标准：(1)患有重要心脑血管疾病、肝肾功能不全及肿瘤晚期；(2)存在精神障碍，无法配合；(3)既往存在膝关节手术病史；(4)膝关节严重畸形或融合。

1.3方法 两组患者术前签订手术同意书，在硬膜外麻醉下行膝关节镜下膝关节清理术，主要清理对象为游离体、破碎的半月板、炎性滑膜组织及炎性分泌物，针对缺损的软骨组织进行局部打磨，针对髌骨活动受限患者，在膝关节镜下行髌骨内外侧支持带松解，针对髁间窝过小的患者则进行髁间窝扩大成形术。术毕弹力绷带包扎患肢并局部冷敷，围术期予以常规处理，鼓励患者早期进行膝关节功能锻炼，膝关节清理+PRP组术后2周时注射1次PRP。

所有患者随访6个月，记录并比较两组患者膝关节手术前及术后1个月、3个月、6个月时视觉模拟评分法(VAS)评分、膝关节Lysholm功能评分、膝关节功能评分表(KSS)评分及膝关节OA严重性指数(ISOA)评分。

Lysholm功能评分结果分为4个等级，>85分为优，>75～85分为良，>60～75分为中，≤60分为差。

膝关节KSS评分共分为4级，其中>85分为优，70～85分为良，60～<70分为中，<60分为差。

ISOA共分为5级，14分为病情极其严重；11～<14分为非常严重；8～<11分为严重；5～<8分为中度；1～<5分为轻度。8～12分可以考虑膝关节置换。

2 结 果

2.1VAS评分情况比较 两组患者术前VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后1个月时，关节清理+PRP组患者术后VAS评分较关节清理组高，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3个月及6个月时，关节清理+PRP组VAS评分均较关节清理组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后膝关节VAS评分比较分)

2.2膝关节Lysholm功能评分比较 两组患者术前Lysholm功能评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后1个月时，关节清理+PRP组Lysholm评分较关节清理组降低，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3个月及6个月时，关节清理+PRP组的膝关节功能评分均较关节清理组明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后膝关节Lysholm评分比较分)

2.3膝关节KSS评分比较 两组患者术后KSS功能评分均较术前明显增加，关节清理+PRP组患者术后1个月时膝关节KSS功能评分较关节清理组低，术后3个月及6个月时均较关节清理组高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后膝关节KSS评分比较分)

2.4膝关节ISOA评分比较 两组患者术后ISOA评分均较术前降低。关节清理+PRP组患者术后1个月时膝关节ISOA评分较关节清理组高，术后3个月及6个月时均较关节清理组低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4、图1。

表4 两组患者术后膝关节ISOA评分比较分)

注：A、B为患者治疗前膝关节正侧位X线片，关节面硬化骨形成，膝关节内侧间隙变窄；C、D为治疗后6个月时膝关节正侧位X线片，可见关节炎症状较前明显减轻。

3 讨 论

膝关节骨性关节炎主要表现为关节软骨的缺损、软骨下骨的增生硬化及滑膜组织的增生，随着病情进展，进而出现半月板损伤及膝关节游离体等，进一步加重患者膝关节软骨损伤，患者疼痛加重，晚期出现活动受限及膝关节变形[8-10]。膝关节镜通过微创操作将患者膝关节内增生发炎的滑膜、骨赘及游离体取出，修理患者损坏的半月板，从而改善膝关节腔的环境，避免炎症因子在关节腔内的聚集，并修正关节面的平整性，从而减轻患者疼痛肿胀、活动受限等症状，避免膝关节进一步损坏[11-13]。但是该手术治疗可能导致患者关节液分泌减少，患者膝关节腔内的软骨面无法得到有效的润滑及营养，患者疼痛、肿胀无法得到有效缓解，同时修剪清理后的滑膜及关节软骨创面不断渗出，进一步加重膝关节腔的水肿程度，患者膝关节腔内炎症因子聚集，可导致膝关节疼痛肿胀加重。

PRP含有各种生长因子，对于软骨修复及延缓膝关节炎的发展具有重要作用[14-15]。目前，临床上主要利用PRP关节腔穿刺注射后延缓膝关节炎的发展[16-17]。膝关节清理术后所有的软骨组织及韧带组织均在刨刀或磨钻下进行新鲜化处理，此时进行PRP注射，能够更好地发挥生长因子的再生修复作用，较单纯进行膝关节腔清理具有倍增作用[18-19]。PRP中同时含有各种炎症因子，因此在注射早期，疼痛症状可能会加重，在本研究中膝关节清理+PRP组术后1个月时无论是疼痛评分还是其他功能评分均较关节清理组差，术后1个月时炎症开始消退，PRP发挥修复再生作用，因此，术后3个月、6个月时关节清理+PRP组患者各项评分开始改善[20-22]。

膝关节的主要功能评分包括VAS评分、Lysholm功能评分、KSS评分、ISOA评分等，主要涉及膝关节的疼痛、活动及畸形等方面。术后3个月及6个月时，关节清理+PRP组术后VAS评分、Lysholm功能评分、KSS评分、ISOA评分均较单纯关节清理组明显改善，提示通过PRP注射可以有效缓解患者疼痛，改善膝关节功能。两组患者膝关节Lysholm评分和KSS评分随着时间进展而逐渐增高，VAS评分和ISOA评分随时间进展而逐渐降低，一方面膝关节清理是一种有创操作，膝关节腔内软组织水肿出血，需要一定的时间消肿愈合；另外一方面膝关节软骨的增生修复需要一定的时间，膝关节PRP注射可以有效促进膝关节软骨的修复，加快患者功能恢复。

本研究尚存在诸多不足，虽然所有患者手术均由本课题组高年资主任医师操作，不存在操作差异，但是所有患者术后随访评分均由年轻医生负责，虽然具有统一的评分标准，但由于认识的误差或临床经验的欠缺，难免存在样本误差。另外一方面，软骨组织的修复是一个长期的过程，且膝关节软骨不断退化，膝关节清理只能延缓关节软骨的退变，膝关节清理联合PRP治疗膝关节骨性关节炎还需要从长期效果进行评价。本研究只是从短期效果进行评价，需要延长随访时间，进行下一步的临床研究。

综上所述，膝关节清理联合PRP注射能够有效减轻患者疼痛，改善患者膝关节功能，促进患者早日康复，但尚需进一步的临床研究。