辅助生殖服务现状与治理策略探讨*

2021-07-16卓朝阳黄海霞王玉梅陈文贤

中国卫生事业管理 2021年6期

卓朝阳，毛萌，黄海霞，王玉梅，陈文贤△

(1.成都安琪儿医疗控股集团，四川成都 610041；2.重庆市公共卫生医疗救治中心妇产科；3.电子科大医学院附属妇女儿童医院)

随着我国社会经济发展，人民生活水平不断提高，社会保障机制日趋完善，人们的婚育观念也发生了巨大的变化。晚婚晚育、独生少生、不良生殖经历以及环境污染、经济压力乃至生育政策逐步宽松等因素综合作用下，不孕不育的发生率逐年上升。据中国人口协会数据，截止2018年，我国育龄妇女不孕不育发病率已从30年前的1%～2%增长至目前的12.5%～15%，患者人数超过5000万人[1]，巨大的市场需求促进了各类辅助生殖相关医疗技术和服务机构的快速成长，也成为许多妇幼医疗机构学科业务转型竞相介入的专业领域，引起了社会各界的广泛关注[2,3]。

1 辅助生殖技术与市场发展现状

辅助生殖技术(assisted reproductive technology, ART)指应用医学辅助手段完成或改变生殖过程中某一个或几个环节的生物技术；我国明确人类辅助生殖技术是运用医学技术和方法对配子、合子和胚胎进行干预，达到受孕目的的技术。按照技术成熟顺序，包括体内授精、体外授精及其衍生技术和无性克隆[4]。但是无性克隆目前受到世界各国明确禁止，因此辅助生殖技术主要包括人工受精技术(artificial insemination, AI)和试管婴儿技术(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)两大类，试管婴儿技术的整体妊娠率和次均费用水平远高于人工受精技术，因此试管婴儿技术是辅助生殖医学服务的核心[1,5]。我国试管婴儿技术主要应用的是第一代(即体外授精-胚胎移植，IVF-ET)和第二代(卵细胞浆内单精子注射，ICSI)阶段，也有部分机构研究开展了第三代技术(植入前胚胎遗传学诊断，PGS/PGD)。三代试管婴儿技术分别针对卵子、精子和胚胎存在的缺陷进行干预，达到辅助生殖目的[3,6]。当前，国际上已经在实验针对遗传缺陷性不孕症应用基因技术开展的以卵泡胞浆质置换(GVT)和卵子干细胞技术(Egg PCSM)为代表的所谓第四代试管婴儿技术(或称三人试管婴儿技术)[7,8]。

1.1 辅助生殖技术的类型与简要历程

西方国家在1940年代开始了试管婴儿的相关实验。1978年，英国产科医生帕特克里-斯特普托和生理学家罗伯特-爱德华兹合作，采用体外受精胚胎移植的方式，使患者成功怀孕，诞生了世界首例试管婴儿，被誉为人类医学史上的奇迹[9]。我国北医三院张丽珠教授团队于1988年诞生了国内第一例试管婴儿[10]。1992年，比利时医生Palermo成功应用卵浆内单精子注射(ICSI)技术，解决了常规精卵受精失败的问题，开启了第二代试管婴儿的技术应用。第三代试管婴儿其实在第二代之前就已经诞生，最早记载是在1990年，在人工助孕与显微操作技术应用的同时，胚胎植入前遗传学诊断与筛查(PGD/PGS)即开始发展并逐步用于临床，针对有遗传缺陷而反复流产的父母提供辅助生殖助孕服务，目前通过植入前基因诊断能够筛查的遗传疾病达到150种以上。三代试管婴儿技术分别用于母亲和父亲原因引起的不孕症以及受精卵原因导致的不孕症患者实施辅助生殖，并不是时间或技术递进的先后替代关系，而是分别用于不同病因的不孕症夫妇，经过长期应用并没有带来比常规妊娠更多的出生缺陷或难以预料的产儿科并发症[10]。

随着试管婴儿技术的逐渐成熟，目前总体成功率已从原来的10%以下提高到50%～60%甚至更高，这不仅给大量不孕不育家庭带来了福音，也促进了辅助生殖临床和基础研究的开展[10,11]。

人工授精技术的应用则要早得多。1790年，John Hunter医生最早成功实施了夫精人工授精(AIH)，为人类辅助生殖技术开拓了一条新路。1844年，William Parcoast采用捐赠精液，为丈夫严重少弱精症患者的妇女进行了人工授精，被称为供精人工授精(AID)。1954年，Bunge等又成功使用冷冻精液完成了人工授精，并逐渐促成了人类精子库和卵子库的建立和广泛推广应用[10]。

目前，无论是试管婴儿技术还是人工授精技术都是人类辅助生殖的常规手段[11]。随着遗传与基因技术的发展，许多新的辅助生殖技术实现突破性进步，捐赠、储存配子与合子、卵子体外成熟与囊胚培养、对卵泡胞浆进行置换(GVT)、实施卵子干细胞技术(Egg PCSM)(或被称为第四代试管婴儿技术)、将受精卵种植到非卵子来源者的子宫内实现妊娠、甚至直接采取细胞核移植技术、基因编辑技术等进行无性生殖实验等新技术不断涌现，在改善辅助生殖技术成功率、减少并发症发生的同时，也引起了伦理道德、婚姻家庭与社会法律问题广泛复杂的讨论[10～12]。

1.2 辅助生殖的市场供应与机构类型

世界各国对辅助生殖都采取严格的技术准入制度，但是对能够接受辅助生殖服务的对象要求并不统一[4]。目前，发达国家已经有较为成熟的四代试管婴儿技术应用于临床[8]，其中美国有试管婴儿中心500多家。在许多亚欧国家和美国、澳大利亚等国，还应用比较宽松的技术许可，立法监管，诸如代孕、赠卵、冻卵等均能获得政府支持，有力促进了辅助生殖技术体系的发展与成熟，试管婴儿技术和机构数量均处于世界的先进水平[12]。

改革开放以来，我国陆续制定了较为严密的辅助生殖管理相关法律法规，总体上是从严监管、严控生殖执照核发，为辅助生殖技术的广泛开展和应用起到了保驾护航作用。但是在生育理念、技术准入和市场规范等方面，与发达国家和地区存在诸多差异。各项辅助生殖技术需要逐一取得相应的资质许可，辅助生殖机构的发展相对缓慢，尤其近年来新增辅助生殖机构的审批，基本上遵照国家卫健委每300万人口设置1个机构的标准执行[1,3]。据统计，截止2018年，境内批准的辅助生殖医疗机构为497家，包括具有人工授精、试管婴儿和精子库技术资质的机构或执照，具有试管婴儿资质的仅约330家，人类精子库数量23家。其中绝大部分试管婴儿机构开展了1～2代技术，约有9%的机构能够开展第三代技术，许多机构正在抓紧申请第三代试管婴儿执照，第四代技术则还未用于临床。在能够开展辅助生殖技术的机构中，政府举办机构占绝对优势，全国仅有约40家举办者为社会办医疗机构，占比不到10%，全国排名前十的生殖中心中8家均为公立医院[1]。

近年来随着辅助生殖市场的迅猛发展与需求多元化，出现了众多以互联网信息技术服务和中介服务为特征的边沿性服务机构。这些机构在网络平台上提供国内外的辅助生殖机构信息，收集和匹配医患双方的信息，实行精准的辅助生殖中介服务，对辅助生殖技术应用的推广和普及起到了积极作用[3.8]。

从试管婴儿的助孕成功率来看，世界范围平均约为40%～50%；人工授精技术单次平均妊娠成功率相对低很多，约为15%～20%。在我国，试管婴儿平均助孕成功率可达到50%～60%，而一些优秀生殖中心可以超过60%，处于世界前列水平。试管婴儿新鲜周期临床妊娠率全国平均达到53.9%，冷冻周期临床妊娠率全国平均50.4%，累计妊娠率可达70%以上，累计活产率也达到60%左右，因此单纯从技术上看，我国辅助生殖技术的总体水平并不低[3.8]。

1.3 辅助生殖的服务能力与市场容量

2018年，国际辅助生育技术监控委员会报告，全球累计已有800万试管婴儿诞生，目前年均实施试管婴儿周期超过200万个[1]。欧洲一些发达国家的试管婴儿人口占比达到4%，美国每年也有几十万试管婴儿诞生，累计已经占到人口1%[13]。据我国统计，截止2018年，我国大陆地区辅助生殖各项技术总周期数年均超过100万，累计出生婴儿超过80万[1]。

来自：根据参考文献1、3、8整理，部分数据系作者统计分析。

就我国的辅助生殖服务能力看，现有全部辅助生殖机构每年仅能完成约70万例辅助生育手术，年均完成试管婴儿超过5000个妊娠周期数的生殖机构数量仅约20家，相对于近5000万不孕不育人群的生殖需求而言，其服务能力明显不足，许多生殖中心出现了比较严重的看病难现象[1]。假设不孕不育人群中仅有15%有接受辅助生殖服务的需求，数量也达到750万人，市场供给缺口非常显著，表明我国辅助生殖技术发展潜力和空间极大。

根据经验估计，目前主要的两种辅助生殖技术中，应用试管婴儿技术约占70%，人工授精技术占比约30%(不孕症病因中，女性因素约占50%，男性因素约占30%，男女双方原因者占10%，不明原因者约10%)。按照2018年的医疗市场收费预计，次均试管婴儿妊娠周期费用约为3～4万元，次均人工授精助孕周期的费用约为3000～5000元(表1)。

表1 两种主要辅助生殖技术市场需求量估算(2018年) 单位：亿元

据此可以推算，需要进行试管婴儿治疗的不孕症夫妇平均周期数在1.7～20.次，接受人工授精技术的一对夫妇平均次数约为5.0～6.1次，从理论上推算出截至2018年最低和最高市场需求量，约为3015亿元～4886亿元(表1)。同时，根据医疗市场发展规律和辅助生殖市场发展历程特点，这个市场容量每年还会呈现15%以上的快速增长[8]。

在国内医疗投资市场上，由于近年来总体生育率呈现下降趋势和传统妇产医疗服务潜力被广泛挖掘，辅助生殖及其细分市场成为最具潜力的投资领域之一。

2 辅助生殖医疗市场乱象及其原因

辅助生殖服务供给能力不足和特殊生殖需求难以从正规生殖机构得到满足，导致了大量的辅助生殖需求人群转入寻求地下黑市服务和跨境求医，带来诸多社会道德隐患和法律伦理争端[14.15]。因此，规范管理成为当务之急。

2.1 辅助生殖产业存在问题及其成因

我国辅助生殖医疗市场的发展是在长期的人口计划生育背景下逐步形成的。早期辅助生殖技术无疑是针对育龄期法定不孕夫妻，因此在政策管理上，长期沿用了严格的市场准入制度，使辅助生殖不仅受到技术上的限制，更主要还有来自社会道德和法律伦理的要求。至今，辅助生殖主要的政策限定范围，就是非法定结婚的夫妇禁止接受辅助生殖服务，此外禁止选择性别、禁止配子和胚胎商品化也是重要的制度性规定[14.15]。

随着生育观念的变化，出现了非婚生育(如单亲养育和同性恋生育)或者保存配子以延缓生育年龄(如保存精子或卵子以备使用)的市场需求。由于传统观念影响或者对性别的偏好，一些拟生育的夫妻特别是在放开二胎政策后拟生育的夫妇，对性别选择的需求显著提高[16]。由于女方子宫内膜着床不利因素引起不孕的夫妻，希望通过第三方试管胚胎代孕完成生育，而男方精子质量不好或女方卵子质量与排出存在问题等原因引起不孕的夫妻，希望找到合适的精子或卵子捐赠者。这些特殊需求，在国内正规生殖医疗机构因有严格的适应症和准入门槛而不能实现[14～16]。

以上的政策规定导致两种后果，一是某些正规取得政府执照的生殖中心违法开展辅助生殖服务，以满足市场特殊需求，自身则获得不合理不合法的经济利益[1.3]；二是需求方直接谋求地下违法服务或境外服务，这些需求与相应出现的形式多样的地下中介服务组织相结合，导致中介者与正规医疗机构的某些医生“合作”，把具有特殊需求的患者转入地下或境外接受服务，在一些特殊地区还形成了专门的地下服务产业链，包括为患者提供辅助生殖相关服务信息，有的直接地下违法开展全套辅助生殖技术服务，提供实验室选择性别、取卵和胚胎孵育；组织开展配子捐赠或代孕服务；提供配子冷冻储存等等违法执业活动。很显然，这些违法活动导致患者的就医质量和经济利益均得不到保障，甚至损害到患者的利益后无从诉诸于法律[14.15]。

2.2 境外辅助生殖需求及其原因

相当比例患者流失海外接受辅助生殖服务的现象，应当引起医学界和政策制定者的高度重视。据媒体调查，这些海外就医的国家和地区包括港澳台地区、东南亚各国以及俄罗斯、欧美日等。概括而言，海外求医的主要原因包括以下几个方面。

不孕不育发生率逐年上升，需求人群增加。正规的合法辅助生殖机构数量和人力资源不足，导致一定程度的服务能力不足，就医困难或者就诊环境欠佳，尤其是一些高收入人群，出于对海外医疗技术与环境的盲目信任选择海外就医。

我国辅助生殖技术管理法规限制严。比如不能选择性别、非婚不能生育等规定，导致一些具有传统观念的患者、无法实现法律婚姻者不能达到生育的目的。而这些需求在海外是合法的，使得一些经济条件较好的特殊需求者，就在广泛存在甚至公开提供服务的中介组织的帮助下，盲目地选择海外求医或者找人代孕。

我国辅助生殖政策法规带来的市场空白点。国内规定，接受卵子冷冻仅有两种情况：患恶性肿瘤妇女在化疗或放疗前，已婚的不孕症妇女在取卵当日不能由男方供精或数量不够者[17]。一些年轻白领未婚者或计划未来生育者，储存生殖细胞的需求或者因为种种原因希望向别人购买生殖细胞者，都受到严格限制，进而转向海外寻求冻卵或冻精或借卵、借精、代孕[8.18]。

2.3 辅助生殖中介服务及其存在问题

由于辅助生殖技术服务与市场需求出现了明显的不匹配，许多患者的特殊生育需求得不到满足，因此生育中介组织得以迅速成长。除了国内大量存在的以地下违法服务为核心的中介组织服务国内中低端需求人群外，近几年还出现了一些以国外组织或境内外联合组织为中介手段、甚至借助政府招商引资途径进入的合法中介机构，这些机构针对具有特殊需求而收入层级较高端的需求人群，提供“相对正规”的海外辅助生殖服务，大部分价格昂贵且有合法外衣。比如，2018年7月，第九届中国国际医疗旅游展览会在成都召开，其中从事辅助生殖医疗服务单位占到展商总数的35%，成为展会的“绝对主力”，可见海外中介市场诱惑之大[8]。

可以认为，这些中介组织除了针对高收入合法生殖需求海外求医之外，大部分是以营利为目的，以违背或规避现有辅助生殖法律法规为主要手段。其主要表现是：中介组织本身就是非法的，介绍有辅助生殖需求患者到海外合法或非法的医疗机构接受服务，违法开展地下代孕，违法开展辅助生殖技术服务以满足患者不合理需求，在正规辅助生殖机构说服或拉拢病人接受非正规医疗服务，违法进行性别鉴定等。这些非法活动虽然大量存在，在一些生殖中心活动猖獗甚至与正规机构合作开展活动，但毕竟非法，所以其隐蔽性强，对病人的针对性也很强，相对而言，执法部门的监管却存在漏洞或者难以被发现。

3 加强辅助生殖技术管理的对策和建议

当前，我国辅助生殖技术本身已经能够比肩世界先进水平，但是整体的技术能力、医疗质量和在一些最先进技术应用方面还存在较大差距[18.19]。在市场准入方面，我国2015年国家卫计委提出的“原则上每300万人口设置1个机构”，仍然是各省配置辅助生殖机构的重要依据，即便如此，一些省份的许多地区至今也没有达到这个标准，尤其是精子库，有若干个省区都尚未建立，卵子储存普遍还未开展[3]。同时，获取生殖牌照的基本要求必须是三级医院，我国公立三甲医院中获得生殖执照的机构占比为42.1%，而社会办机构获得比例仅有0.3%[1,3]，这在一定程度上导致了辅助生殖技术的市场供给能力相对不足。

当前正值实现中华民族伟大复兴的重大机遇期，占领世界科技发展前沿，努力提升我国辅助生殖技术水平，更好地满足人民群众的生殖健康需求，是生殖医学发展的最大动力。适应经济社会转型与改革开放的国内外局势，特别是新冠疫情后，更新观念，以更加开放的姿态逐步建立与国际接轨的辅助生殖技术法制化从医环境，更好地应对国际交流与合作所面临的种种困难，减少市场流失，杜绝违法行为，提高服务能力，做大辅助生殖医疗市场蛋糕，以市场推动生殖助孕技术更好地服务人民、走向世界是非常必要的。

尽快组织专家开展论证，就我国辅助生殖技术管理政策法规进行梳理和完善，在人口生育政策放宽的现实条件和客观局势下，减少过多的不合理政策限制，适当放宽增设生殖服务机构的准入条件，特别应当为社会资本举办辅助生殖机构提供便利。允许冻卵、冻精技术开展，有条件的地方可放开代孕，有条件地允许部分人群进行技术性性别选择，提高辅助生殖技术服务的社会保险与筹资保障等[20]。既要规范管理，杜绝地下非法活动，又能减少市场流失，扩大辅助生殖医疗市场规模。市场繁荣是推动技术创新的有效路径，这必将促进辅助生殖技术及其相关的基础医学、遗传学、基因技术、产前诊断与出生缺陷干预、生物新技术等学科和领域快速发展[21]，引领我国辅助生殖相关领域的技术和服务走向世界前列。

加强辅助生殖医疗市场的监管力度。打击坑害群众就医、扰乱医疗行为的非法中介和非法医疗机构，建立全国联网的辅助生殖管理信息平台[18,22]，形成覆盖省市大型区域甚至全国的信息网络，提高政府监管和技术市场信息透明度，便于群众就医比较和选择，并促进对医疗质量的监管。

此外，应当加大对全社会的科普性宣传，促进生殖技术及其机构和服务等方面的信息能够及时向社会公开，提高我国技术能力的国内外影响力，减少群众就医的盲目性。改善技术、服务和环境，通过建立分层级的医疗转诊体系，实施个性化生殖健康管理[23]，积极引导具有高端需求的患者选择在国内就医。对于性质恶劣坑害就医者的地下违法活动给予严厉打击。