医疗保险对农业转移人口多维贫困的减贫效应研究*

卢小君

(大连理工大学人文与社会科学学部，辽宁 大连 116024)

1 问题提出

阿马蒂亚·森提出的可行能力理论认为贫困不仅仅是收入贫困，也包括其他客观的贫困和对福利的主观感受的贫困[1]。数量庞大的农业转移人口在推动城市经济社会发展的同时，在城市遭受了多方面的剥夺，包括较低的收入水平、恶劣的工作条件、较差的健康状况、有限的赋权和贫乏的教育等[2]，是“新城市贫困群体”。

医疗保险的基本目标之一就是减少健康冲击对个人收入的影响，改善低收入群体的初始禀赋劣势，进而减少因病致贫的人口总数。研究表明，医疗保险的减贫效应主要是通过降低就医的经济门槛，增加门诊和住院服务利用，进而改善健康状况，并减轻个人医疗支出和家庭照料负担[3,4]；健康状况的改善可以弥补因为疾病所损失的劳动时间，并通过增加劳动供给、提高劳动效率获得更高的收入，释放更多的预防性储备，促进人力资本与物质资本的投资，进而获得更高的收入水平[5,6]。

但是现有研究中，较多关注医疗保险与收入贫困之间的关系，较少考察医疗保险对农业转移人口多维贫困的影响。农业转移人口由于其特殊性，可以参加新型农村合作医疗(简称“新农合”)、城镇职工基本医疗保险(简称“城镇职工医保”)、城镇居民基本医疗保险(简称“城镇居民医保”)和城乡居民基本医疗保险(简称“城乡居民医保”) 四种类型的医疗保险。这些医疗保险在覆盖范围、待遇水平方面存在着明显的城乡分割和职业差异。医疗保险是否能够减轻多维贫困？不同类型的医疗保险的减贫效应是否有所差异？这些问题需要通过实证研究来加以回答。因此，本文拟采用倾向得分匹配法考察与比较不同类型的医疗保险对农业转移人口多维贫困的减贫效应，以期为医疗保险制度的改革提供经验证据。

2 研究方法

2.1 多维贫困的测算

2.1.1 测度方法

本文采用A-F法对多维贫困指数进行计算[7]。计算过程如下：假设社会中有n个个体，个体i的福利状况由d个指标度量，个体i在每个指标j上的取值表示为xij(i=1,…,n；j=1,…,d)。

(1)

第二个是用于比较ci剥夺程度以确定个体的多维贫困状态的k临界值：若ci≥k，个体遭受剥夺程度超过容忍范围，被视为多维贫困；反之则不属于多维贫困。按国际惯例，一般选择k =1/3。基于上述信息可得到多维贫困指数M0：

(2)

2.1.2 指标选取

学者们认为多维贫困主要包括个人或家庭的健康、教育、生活水平等主要维度[8,9]。这也是联合国开发计划署用来评估减贫政策和衡量多维贫困的主要指标。同时，贫困的形成与社会排斥密切相关[10]。农业转移人口自身最大的特点是人户分离，受制度性约束和结构性排斥的影响，他们很难享受到流入地城市全部的公共服务，也制约了农业转移人口社会融入进程[11]。因此，农业转移人口多维贫困的测量和评估，不应忽视社会排斥这一特殊方面[12]。在此基础上，本文构建了收入贫困、健康贫困、教育贫困和社会排斥贫困四个维度的农业转移人口多维贫困测量体系，并采用指标等权重的方法计算多维贫困指数。具体指标及权重如表1所示。

表1 多维贫困指标体系及权重

2.2 倾向得分匹配法

农业转移人口参加各种医疗保险可能是由于个体特征、流动特征决定的，而这些特征同时也会对他们的健康、收入等产生影响，这就导致在估计医疗保险的减贫效应时产生了自选择偏误。当采用OLS回归分析医疗保险对多维贫困的影响时，因为自选择偏误的存在，会使解释变量与随机扰动项相关，进而产生内生性问题，导致有偏的回归结果[13]。

倾向得分匹配(PSM)方法被认为是解决自选择偏误的有效方法之一[13]。这种方法的基本逻辑是用尽可能相似的控制组成员(参保人)和对照组成员(未参保人)来进行比较，以减小偏差。通过两组比较后，如果发现参加医疗保险的人贫困程度减少，就可以将这种效应归因于医疗保险的作用而不是个体特征。在估计各类医疗保险的减贫效应时，本文首先选择影响农业转移人口参加各类医疗保险的各类特征变量，利用logit模型计算出每个个体的倾向得分：

p(X)= pr [D =1 | X] =E [D | X]

(3)

其中，D为处理变量，当农业转移人口参加某类医疗保险时，D的取值为1，反之为0；X是一组影响个体拥有医疗保险的特征变量。

其次，选择合适的匹配方法，寻找与处理组(D=1)中的每一个观测值倾向得分相近的控制组(D=0)的观测值进行匹配。

最后，计算平均处理效应。在给定倾向得分的情况下，医疗保险对农业转移人口多维贫困的平均处理效应可以通过比较处理组和控制组在结果变量方面的差异得到，即：

ATT =E [Y1i-Y0i| Di=1]

=E {E [Y1i-Y0i| Di=1, p(Xi)]}

=E {E [Y1i| Di=1, p(Xi)] - E [Y0i| Di=0, p(Xi)] | Di=0}

(4)

其中，Y1i和Y0i分别代表处理组和控制组中被匹配的农业转移人口的多维贫困状况。

3 变量选择与数据来源

3.1 变量选择

首先，本文根据表1的指标计算出农业转移人口多维贫困指数及其各维度贫困指数，作为结果变量。其次，根据农业转移人口的参保情况划分出四组处理组，分别为参加新农合、城镇职工医保、城镇居民医保和城乡居民医保，将未参加任何医疗保险的农业转移人口作为控制组，分别进行匹配与比较。同时，选取农业转移人口的性别、年龄、婚姻状况、流动范围和就业身份作为进行倾向得分估计时的特征变量。

3.2 数据来源与样本信息

本文采用的农业转移人口医疗保险、多维贫困及个体特征因素的数据来源于国家卫生健康委员会流动人口司2017年进行的全国流动人口动态监测数据。该调查采取分层、多阶段、与规模成比例的PPS抽样方法，在全国31个省和新疆生产建设兵团流动人口较为集中的流入地抽取样本点，开展抽样调查，调查人数共计为 169989人。本研究选取具有农业户籍、职业为非农的流动人口作为研究对象，为了有效衡量单一类型基本医疗保险的减贫效应，剔除了重复参保样本，共得到有效样本95032 个。

多维贫困中相对贫困识别指标之一“城镇居民人均可支配收入”来源于《2017年中国城市统计年鉴》。

为了消除离群值的影响，对连续变量进行了Winsorize缩尾处理，比例设定为1%。调查样本的年龄分布在18-61岁，平均年龄36.13岁。其中男性占比57.5%、女性占比42.5%；已婚者居多，占比81.57%。在受教育状况方面，农业转移人口的文化程度普遍不高，初中及以下学历者占比68.33%，大学专科及以上学历者仅占10.9%。49.11%的农业转移人口为省内流动，在就业身份上，半数以上的是雇员，37.98%的为自营劳动者。

4 分析与讨论

4.1 农业转移人口的多维贫困现状

通过公式(1)和(2)的计算，15.69%的农业转移人口处于多维贫困状态，多维贫困指数为0.0733。其中有6936人处于绝对收入贫困，发生率为7.29%；26810人处于相对收入贫困，发生率为28.21%；随着经济社会的发展和绝对贫困人口的减少，收入贫困逐渐由绝对贫困为主向相对贫困为主转变。农业转移人口中健康贫困的发生率最低，仅有1449人，占比1.52%。农业转移人口的教育贫困和社会排斥贫困不容忽视，有17506人处于教育贫困，发生率为18.42%，有16927人处于社会排斥贫困，发生率为17.81%，帮助农业转移人口摆脱教育和社会排斥贫困成为解决多维贫困的重要途径。

4.2 农业转移人口参保现状

调查发现，74.89%的农业转移人口参加了新农合，2.84%的农业转移人口参加了城镇居民医保，13.29%的农业转移人口参加了城镇职工医保。农业转移人口参加城镇医保的比例较低，城乡二元分割的户籍制度依然严重影响着他们享受城镇基本医疗保险的福利。另外，由于我国推进城乡居民医疗保险合并的进程缓慢，仅有3.15%的农业转移人口参加了城乡居民医保。

4.3 医疗保险减贫效应的倾向得分匹配分析

本文首先通过Logit回归进行概率估计以获得每一个个体的倾向得分，然后采用最邻近匹配法进行样本匹配。Rosenbaum等认为匹配后的标准偏差越小，匹配结果越好，如果标准偏差的绝对值大于20%，则认为匹配效果较差[14]。限于篇幅，本文只报告了新农合样本的匹配结果。通过计算表2中的数据，性别、年龄、婚姻、流动范围、就业身份等5个特征变量在匹配前的平均标准偏差为15.96%，如果直接比较处理组与控制组的贫困差异，估计结果一定存在偏差。匹配后两组样本特征变量的平均标准偏差减少为0.3%，样本异质性得到部分消除，两组样本在每个特征变量的平均水平非常相近，匹配效果相较于匹配前有了明显提高。

表2 样本匹配前后特征变量变化情况(新农合)

通过倾向得分计算出的平均处理效应(ATT)如表3所示。匹配前，四类医疗保险均能够显著降低农业转移人口的多维贫困。但是经过匹配，在减少了样本选择的内生估计偏差的基础上，本文研究发现：

表3 是否参加医疗保险对农业转移人口多维贫困影响的平均处理效应估计结果

(1)城镇职工医保、城镇居民医保和城乡居民医保具有明显的减贫效应。城镇职工医保的减贫效应最明显，可以从筹资水平、保障范围和保障水平来解释。一方面城镇职工医保按照个人收入及单位效益相挂钩的比例缴费，其总筹资水平和人均筹资水平远高于其他基本医疗保险；另一方面相比其他医疗保险实行低水平起步和保大病需求，城镇职工医保的大病和住院费用可以通过社会统筹基金支付，门诊及自付费用可以通过个人账户支付，职工医保基金支出占卫生总费用的比例也远远高于城镇居民医保和新农合[15]。

(2)新农合对多维贫困和各单维贫困均没有显著影响。其一，新农合的平均报销比例最低，住院报销中只有乡镇医院报销比例高，城市各级医院报销比例很低，加之农业转移人口常年在外地工作，报销程序繁琐会影响新农合对收入、健康、教育等减贫效应的发挥；其二，新农合是户籍制度下的产物，新农合无法使农业转移人口享受与城镇居民同样的待遇，这在一定程度上也是一种制度与福利排斥，不利于减轻社会排斥。

(3)城镇职工医保和城镇居民医保由于其较高的保障水平能够显著降低绝对收入贫困，城镇职工医保、城镇居民医保和城乡居民医保可以显著降低相对收入贫困，减贫效应随着医疗保障水平的下降而减少。

(4)各类医疗保险均未对健康状况产生显著影响。一方面可能由于样本中处于健康贫困的人群数量相对较少；另一方面该结论与吴联灿、于大川等的研究结论具有相似性，医疗保险由于在制度设计、资源配置和实施监控等方面存在问题，没能起到有效改善参保人健康的作用[16,17]。

(5)城镇职工医保、城镇居民医保和城乡居民医保可以显著降低教育贫困。这可能是因为医疗保险可以减少农业转移人口的医疗支出，进而可以将更多的投资用于人力资本的再投资，比如参加函授课程和继续教育，提高自身学历。

(6)城镇职工医保、城镇居民医保和城乡居民医保可以显著降低社会排斥贫困。医疗保险作为农业转移人口的一种制度保障，也是一种主观上的福利感受，有助于减轻社会排斥感，积极的主观福利感受是农业转移人口摆脱多维贫困的内生动力，也是脱贫的更高层次要求。

5 结论与建议

本文通过倾向得分匹配研究发现，城镇职工医保、城镇居民医保和城乡居民医保对农业转移人口的多维贫困有显著的减贫效应，减贫效应依次降低。新农合对多维贫困和各单维贫困均没有显著影响。医疗保险的减贫路径主要体现在减少收入贫困、教育贫困和社会排斥贫困方面，而对健康贫困没有显著影响。

基于此，本文有如下建议：一是城镇职工医保的减贫效应最强，建议政府应该提供更多的政策激励措施，以鼓励企业将更多的农业转移人口纳入城镇职工医保。二是考虑到新农合尚未充分发挥减贫作用，加之其异地报销的复杂程序，首先需要改善新农合的便携性，以适应农业转移人口流动性的需求。其次，新农合是各类公共医疗保险中保障水平最低的一类保险，但是其覆盖的农业转移人口数量又最为广泛。应该扩大其受益水平，降低个人在医疗资金偿付中的共付比例，促进农业转移人口的医保利用，从而更好地惠及他们的健康和生活。三是加快整合城乡居民医保。建立科学筹资机制，渐进式调整缴费率，适度提高医疗补偿水平[18]。同时，采取差异化缴费办法，借助一段时间的过渡期，逐步将新农合的个人缴费标准向城镇居民医保靠拢，最终实现二者的统一。