单矢高和双矢高设计CRT角膜塑形镜矫正近视伴角膜散光疗效比较

刘波 霍姝佳 陈利 周素君 熊洁

陆军军医大学第一附属医院眼科，重庆 400038

表1 2个组受试者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between the two groups组别例数/眼数性别构成比a(男/女,n)年龄b(mean±SD,岁)SEb(mean±SD,D)ALb(mean±SD,mm)Kmb(mean±SD,D)角膜4mm矢高差b(mean±SD,μm)ECDb(mean±SD,个/μm2)单矢高组24/249/1510.46±2.08-3.28±1.0325.15±0.9243.06±1.2940.67±4.782861±251双矢高组24/2411/1310.83±1.93-3.03±1.0525.06±1.0142.98±1.2242.50±6.472821±209χ2/t值0.3430.6570.9050.3530.2301.2410.555P值0.7700.5170.3750.7270.8200.2270.584 注:(a:χ2检验;b:独立样本t检验) SE:等效球镜度;AL:眼轴长度;Km:平均角膜曲率;ECD:角膜内皮细胞密度 Note:(a:χ2 test;b:Independent-samples t test) SE:spherical equivalent;AL:axial length;Km:mean keratometry;ECD:endothelial cell density

据估计，2020年全球约有25亿近视患者，占总人口的1/3，严重影响着人类健康[1]。角膜接触镜、框架眼镜和屈光手术是矫正近视的3种有效方法。角膜塑形镜是一种逆几何设计的硬性角膜接触镜，通过夜间配戴，使角膜前表面曲率变平以降低眼整体屈光力。既往的随机对照研究显示了角膜塑形镜在近视矫正和近视控制方面的安全性和有效性[2]。目前国际上角膜塑形镜有视觉重塑治疗(vision shaping treatment，VST)和角膜屈光矫治(corneal refractive therapy，CRT)2种设计。对于中高度角膜散光患者，需要用环曲设计角膜塑形镜矫正，既往病例对照研究发现配戴VST设计的环曲角膜塑形镜后屈光力和散光显著降低，对延缓近视进展安全、有效[3]。双矢高CRT角膜塑形镜对近视伴角膜散光的矫正效果鲜有报道，本研究拟对单矢高和双矢高设计的CRT角膜塑形镜矫正近视伴角膜散光的疗效进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用非随机对照临床研究，收集2018年5—12月在陆军军医大学第一附属医院配戴CRT角膜塑形镜的患者48例48眼，按照监护人意愿将患者分为双矢高组和单矢高组各24例24眼，分别配戴双矢高CRT角膜塑形镜和单矢高CRT角膜塑形镜。纳入标准：年龄8～14岁；最佳矫正视力≥1.0；近视球镜度数≤-4.00 D；角膜散光度数为-1.00～-2.00 D；角膜地形图检查显示角膜4 mm矢高差，即角膜前表面高度图距角膜中心直径4 mm处水平轴与垂直轴的高度差为30～50 μm。排除标准：角膜前表面平坦轴角膜曲率值<40.00 D或>46.00 D；逆规或斜轴散光患者；有除近视外的其他眼病者；有眼部手术史者；配戴过角膜塑形镜者。选取每位受试者符合纳入标准的一侧眼进行研究，若2眼均符合纳入标准，则选择右眼进行分析。所有受试者均由其监护人签署知情同意书。本研究经陆军军医大学第一附属医院伦理委员会批准(批文号：KY201975)。2个组受试者性别构成比、年龄、等效球镜度(spherical equivalent，SE)、眼轴长度(axial length，AL)、平均角膜曲率(mean keratometry，Km)、角膜4 mm矢高差、角膜内皮细胞密度(endothelial cell density，ECD)比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)(表1)。

1.2 方法

1.2.1验配 验配前检查包括眼前节裂隙灯显微镜及眼底检查、扩瞳电脑验光、非接触眼压计测量眼压、角膜曲率、角膜直径、角膜地形图、AL、泪膜破裂时间。根据角膜Km值和近视度数选择第一试戴片，然后片上电脑验光，评估荧光配适，进行睡眠试验，最后根据结果调整参数并确定镜片处方。2个组荧光配适标准均为：治疗区3～4 mm，反转区荧光充盈，瞬目时着陆区无荧光逃逸，边缘翘起宽度为着陆区的1/3～1/2。如果单轴CRT镜片出现荧光逃逸现象，建议患者更换为双矢高设计镜片。CRT角膜塑形镜由美国亚利桑那州Paragon公司用HDS100 paflufocon D材料生产，镜片总体直径为10.0～12.0 mm，中心光学区直径为6 mm，中心厚度为0.16 mm。

1.2.2随访及评估指标 受试者于戴镜后1 d、1周、1个月、3个月随访，此后每3个月随访，至戴镜后12个月。复查时采用CP-770视力表(日本尼德克株式会社)检测视力，转换为LogMAR视力进行统计分析；SLM-8E数字化裂隙灯显微镜(重庆康华瑞明科技股份有限公司)检查角膜及镜片完整性；TMS-4角膜地形图仪(日本多美株式会社)测量角膜地形图；ARK1电脑验光仪(日本尼德克株式会社)进行电脑验光；IOL-Master 500(德国Carl Zeiss公司)测量AL。所有检查均在早上摘镜后2～4 h内进行。角膜点染根据角膜和角膜塑形镜研究所(Cornea and Contact Lens Research Unit，CCLRU)分级分为5级：无点状染色为0级；有轻微划损或散在点状染色为Ⅰ级；点状染色较密分布伴有轻度不适为Ⅱ级；有小片状上皮损伤且刺激症状较为明显为Ⅲ级；有较大片状上皮缺损且刺激症状重为Ⅳ级[4]。

表2 2个组戴镜前后不同时间点裸眼视力变化比较(mean±SD,LogMAR)Table 2 Comparison of visual acuity changes at different time points between the two groups (mean±SD,LogMAR)组别眼数戴镜前后不同时间点视力戴镜前戴镜后1d戴镜后1周戴镜后1个月戴镜后6个月戴镜后12个月单矢高组240.99±0.290.29±0.08b0.21±0.20bc0.11±0.16bcd0.07±0.15bcd0.07±0.12bcd双矢高组240.90±0.180.35±0.12b0.06±0.15abc0.01±0.12abcd0.02±0.13bcd0.03±0.12bcd 注:F组别=6.664,P=0.013;F时间=124.291,P<0.01.与单矢高组比较,aP<0.05;与戴镜前比较,bP<0.05;与戴镜后1d比较,cP<0.05;与戴镜后1周比较,dP<0.05(重复测量两因素方差分析,LSD-t检验) Note:Fgroup=6.664,P=0.013;Ftime=124.291,P<0.01.Compared with the spherical CRT group,aP<0.05;compared with before wearing glasses,bP<0.05;compared with one day after wearing glasses,cP<0.05;com-pared with one week after wearing glasses,dP<0.05(Repeated measurement two-way ANOVA,LSD-t test)

表3 2个组配戴角膜塑形镜后各时间点总偏心距离比较(mean±SD,mm)Table 3 Comparison of total eccentricity distances at different time points after wearing orthokeratology between the two groups (mean±SD,mm)组别眼数戴镜后不同时间点总偏心距离1d1周1个月6个月12个月单矢高组240.66±0.820.68±0.790.69±0.090.71±0.100.70±0.11双矢高组240.55±0.13a0.56±0.12a0.59±0.15a0.57±0.13a0.60±0.15a 注:F组别=14.831,P<0.01;F时间=2.301,P=0.074.与单矢高组比较,aP<0.05(重复测量两因素方差分析,LSD-t检验) Note:Fgroup=14.831,P<0.01;Ftime=2.301,P=0.074.Compared with the spherical CRT group,aP<0.05(Repeated measurement two-way ANOVA,LSD-t test)

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析。本研究中计量资料数据经W检验符合正态分布的数据以mean±SD表示，不符合正态分布的数据以M(Q1，Q3)表示。2个组受试者戴镜前年龄、SE、AL、Km、角膜4 mm矢高差、ECD以及戴镜后1年ECD比较均采用独立样本t检验。2个组各时间点的裸眼视力及偏心距离比较采用析因设计重复测量两因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验；AL在戴镜前与戴镜后的差异比较采用Mann-WhitneyU检验。2个组性别构成比及角膜点染发生率比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组戴镜前后不同时间点视力变化

2个组裸眼视力随时间变化明显改善，总体比较差异有统计学意义(F时间=124.291，P<0.01)，在戴镜后1 d有明显改善，1个月后趋于稳定，戴镜后1个月、6个月及12个月裸眼视力比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，其余各时间点裸眼视力比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。2个组裸眼视力变化总体比较差异有统计学意义(F组别=6.664，P=0.013)，其中戴镜后1周和1个月，双矢高组裸眼视力优于单矢高组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，其他时间点2个组裸眼视力比较差异均无统计学意义(均P>0.05)(表2)。

2.2 各组戴镜后不同时间点塑形光学中心偏心量比较

单矢高组戴镜后1 d表现出偏心，一直持续到观察结束。2个组戴镜后总偏心距离总体比较，差异有统计学意义(F组别=14.831，P<0.01)，双矢高组各观察时间点光学中心偏离值均低于单矢高组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；2个组戴镜后总偏心距离整体上随时间变化不大，总体比较差异无统计学意义(F时间=2.301，P=0.074)。2个组戴镜后水平偏心距离总体比较，差异有统计学意义(F组别=16.850，P<0.01)，双矢高组各观察时间点光学中心水平偏离值均低于单矢高组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。2个组戴镜后水平偏心距离随时间变化不大，总体比较差异无统计学意义(F时间=1.619，P=0.187)。2个组戴镜后各时间点垂直偏心距离变化不大，总体比较差异均无统计学意义(F组别=1.334，P=0.254；F时间=2.134，P=0.093)(表3～5)。

表4 2个组配戴角膜塑形镜后各时间点水平偏心距离比较(mean±SD,mm)Table 4 Comparison of horizontal eccentricity distances at different time points after wearing orthokeratology between the two groups (mean±SD,mm)组别眼数戴镜后不同时间点水平偏心距离1d1周1个月6个月12个月单矢高组240.67±0.090.68±0.810.70±0.100.72±0.110.71±0.10双矢高组240.56±0.12a0.58±0.13a0.59±0.14a0.58±0.13a0.61±0.15a 注:F组别=16.850,P<0.01;F时间=1.619,P=0.187.与单矢高组比较,aP<0.05(重复测量两因素方差分析,LSD-t检验) Note:Fgroup=16.850,P<0.01;Ftime=1.619,P=0.187.Compared with the spherical CRT group,aP<0.05(Repeated measurement two-way ANOVA,LSD-t test)

表5 2个组配戴角膜塑形镜后各时间点垂直偏心距离比较(mean±SD,mm)Table 5 Comparison of vertical eccentricity distances at different time points after wearing orthokeratology between the two groups (mean±SD,mm)组别眼数戴镜后不同时间点垂直偏心距离1d1周1个月6个月12个月单矢高组240.46±0.180.47±0.170.48±0.160.47±0.160.45±0.15双矢高组240.41±0.140.42±0.140.43±0.140.41±0.140.42±0.11 注:F组别=1.334,P=0.254;F时间=2.134,P=0.093(重复测量两因素方差分析) Note:Fgroup=1.334,P=0.254;Ftime=2.134,P=0.093(Repeated measurement two-way ANOVA)

2.3 各组戴镜后AL变化比较

配戴角膜塑形镜后1年，双矢高组AL由(25.06±1.01)mm增长到(25.24±0.98)mm；单矢高组AL由(25.15±0.92)mm增长到(25.36±0.88)mm。双矢高组AL增长量中位数为0.12(0.10，0.45)mm，单矢高组AL增长量中位数为0.14(0.10，0.46)mm，2个组AL增长量比较差异无统计学意义(Z=0.248，P=0.804)。

2.4 各组戴镜后眼部安全性评估

戴镜1年内，双矢高组角膜点染0～Ⅱ级的发生率为95.8%(23/24)，明显高于单矢高组的75.0%(18/24)，2个组比较差异有统计学意义(χ2=4.180，P=0.049)，所有患者仅观察或给予重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶点眼，3 d后复查点染均消失；单矢高组角膜点染Ⅲ～Ⅳ级发生率为25.0%(6/24)，明显高于双矢高组的4.2%(1/24)，2个组比较差异有统计学意义(χ2=4.180，P=0.049)，所有患者暂时停戴角膜塑形镜，使用重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶、玻璃酸钠滴眼液治疗，并给予预防感染治疗，同时规范护理镜片，直至角膜上皮光滑无点状着色，再恢复戴镜。2个组均未出现影响视力的严重角膜上皮缺损及感染。双矢高组和单矢高组戴镜后1年ECD分别为(2 846±146)个/μm2和(2 802±226)个/μm2，2个组比较差异无统计学意义(t=0.808，P=0.428)。

3 讨论

研究表明，配戴角膜塑形镜可延缓近视进展，提高裸眼视力，且长期配戴具有良好的安全性和有效性[8-9]。青少年近视常伴有不同程度的散光，在美国，角膜散光超过2.00 D的儿童超过20%[10]，亚洲地区角膜散光≥1.00 D的儿童患病率为10%～20%[11]。单矢高CRT角膜塑形镜具有费用相对低、订片周期短的优点，但对于角膜散光较大的患者，难以实现镜片和角膜完全吻合，存在矫正偏心、降幅不足等风险。双矢高CRT角膜塑形镜与角膜吻合较好，定位和封闭性容易控制，但其费用较高且订片周期较长。对于低中度散光患者如何选择2类镜片是临床验配的难点。

本研究中，单矢高组多数在配戴初期就表现出光学中心偏离视轴，直至随访结束。付心怡等[12]回顾性分析了110例塑形光学区偏心患者，发现偏心现象发生在戴镜初期，与配戴时间变化无明显关系。造成偏心的主要原因是散光角膜前表面垂直和水平高度差较大，配戴单矢高CRT角膜塑形镜片后，角膜前表面与镜片后表面不完全吻合，低矢高方向的镜片与角膜间隙较大，镜片的作用力没有均衡地分布在角膜上，从而无法获得良好的中心定位。镜片偏心后可造成瞳孔区内出现多个差异较大屈光度，带来不规则散光，从而导致患者视力差，出现眩光、复视等视觉质量问题，严重者还会造成角膜受损。Maseedupally等[13]采用病例对照研究观察发现，角膜散光与配戴常规角膜塑形镜后偏心量呈正相关。双矢高设计CRT角膜塑形镜垂直和水平子午线上反转区高度和着陆角区域曲率半径不同，与角膜前表面完全匹配，形成相对密闭的空间，保证镜片定位良好，镜片与角膜吻合度高，镜片力量被均匀分布在角膜上，因此未出现明显偏位。尽管单矢高组和双矢高组配戴角膜塑形镜后裸眼视力均有提高，但在戴镜后1周和1个月，双矢高组视力优于单矢高组。分析可能的原因为单矢高CRT角膜塑形镜片配戴在矢高差较大的角膜上，角膜前表面与镜片后表面不完全吻合，低矢高方向的镜片与角膜间隙较大，形成不了足够的合力来压平角膜中央区，所以降幅不足。值得注意的是，2个组AL增长量比较差异无统计学意义。角膜塑形镜延缓近视增长的机制仍不十分明确，可能与塑形后角膜旁中央区正焦环有关，尽管塑形区偏心，但仍有大量的正焦环进入瞳孔区。魏士飞等[14]采用随机对照研究方法对100例角膜塑形镜配戴者随访6个月，结果发现光学区偏中心距离与眼轴变化程度无明显相关性[14]。马薇等[15]采用系列病例观察研究方法观察150眼青少年近视患者夜戴角膜塑形镜后的视觉质量，结果发现偏中心距离越大，其眼轴增长相对较少，偏中心距离和眼轴增长呈负相关，分析可能的原因是光学区偏离中心会造成彗差的增加，而后者可能延缓近视进展。

配戴角膜塑形镜初期，因操作不熟练或塑形期角膜反应，常出现一些散在角膜上皮脱落，本研究中双矢高组多数为Ⅱ级以下角膜点染，单矢高组Ⅲ级及以上角膜点染发生率明显高于双矢高组，可能与泪膜稳定性有关。塑形区偏位导致泪液流动途径发生变化，影响了泪膜的稳定性，且偏心距离越大，角膜形态变化越显著，泪液流动越不规则，对泪膜功能的影响越大。石迎辉等[16]采用前瞻性病例对照研究方法观察98眼长期配戴角膜塑形镜患者，结果发现不同偏心距离的患者在戴镜后1周、3个月、6个月、12个月的泪膜破裂时间和基础泪液分泌量均较戴镜前明显降低，且高度偏心组患者降低的程度更为显著，提示角膜塑形镜偏位会对泪膜功能产生影响，且对偏心距离大的患者泪膜功能影响更明显。此外，本研究尚未发现CRT角膜塑形镜对角膜上皮有明显损伤。

综上所述，对于近视伴角膜散光患者，双矢高CRT角膜塑形镜较单矢高CRT角膜塑形镜表现出更优异的稳定性及安全性，对于角膜前表面垂直与水平高度差大于30 μm的患者，配戴单矢高CRT角膜塑形镜会导致塑形区偏心、降幅不足、视力不佳等问题，而配戴双矢高CRT角膜塑形镜可减少镜片偏心，提高视力，确保安全性和有效性。本研究比较单矢高和双矢高设计CRT角膜塑形镜矫正近视伴散光的有效性和安全性，为临床验配选片提供了依据，但本研究样本量较小，后期仍需扩大样本量并延长随访时间进一步研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突