经鼻蝶入路假包膜外分离技术切除垂体腺瘤对患者内分泌缓解率的影响

黄 斌 张 龙 肖 罡 刘保国

粤北人民医院神经外科，广东韶关 512000

现阶段，有部分学者认为沿着患者垂体腺瘤假包膜外分离进行肿瘤切除，可以将肿瘤的全切率进行提升，从而使患者术后的肿瘤复发率有所降低，进一步使功能性腺瘤分泌缓解率得到提高[1-3]。本研究属于前瞻性研究，依照数字法随机抽取2016年1月至2020年4月本院50例垂体腺瘤患者，其均采取经鼻蝶入路手术进行治疗，比较假包膜外分离技术切除与包膜内切除技术。本研究对垂体腺瘤患者采取经鼻蝶入路假包膜分离技术的临床效果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2016年1月至2020年4月本院收治的经鼻蝶入路手术治疗的垂体腺瘤患者中，抽签法选取50例患者为研究对象，本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。采用随机数字表法进行分组，每组各25例。研究组男14例，女11例；年龄25～60岁，平均（35.38±2.26）岁；视力、视野改变17例、月经异常4例、肢端肥大4例；泌乳素型腺瘤4例、生长激素性腺瘤4例、促肾上腺皮质激素腺瘤6例、无功能性腺瘤11例；微腺瘤10例、大腺瘤9例、巨大腺瘤6例。对照组男16例，女9例；年龄21～63岁，平均（35.82±2.08）岁；视力、视野改变16例、月经异常6例、肢端肥大3例；泌乳素型腺瘤5例、生长激素性腺瘤3例、促肾上腺皮质激素腺瘤5例、无功能性腺瘤12例；微腺瘤8例、大腺瘤12例、巨大腺瘤5例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①所有患者均采取经鼻蝶入路术治疗；②患者蝶窦气化良好；③患者鼻腔以及鼻窦未产生感染。排除标准：①经病理检查，患者并非垂体腺瘤；②患者未采用神经内镜经鼻蝶入路手术进行治疗。③患者有严重精神疾病；④患者为处于妊娠期或哺乳期的女性。

1.2 方法

术前患者应进行相应检查，使临床医师可以深入了解患者肿瘤的大小、质地以及形态、周边组织侵袭状况、生长方向等。患者还需进行垂体激素全套检查、GH腺瘤检查以及甲状腺功能全套检查。在眼科进行视力以及视野、眼底检查。手术前3 d患者应适当补充皮质醇酵素，可以选择口服泼尼松片（浙江仙暇制药股份有限公司；国药准字：H33021207）5 mg/次，3次/d，如果患者为激素水平低下，可采取激素替代治疗。术前3 d使用呋麻滴鼻液（江苏云阳集团药业有限公司；国药准字：H32026126）滴鼻，1～2滴/次，3次/d，术前晚上患者应剪去鼻毛。

对照组实施包膜内切除技术。使用双鼻孔内镜（德国史托斯 KARL STORZ；型号：7230AA；产品注册号：20180001），经鼻蝶入路切除垂体腺瘤。在使用假包膜外分离技术前，在鞍内阶段，首先需充分显露鞍底硬膜至上、下海绵间窦和两侧海绵窦内缘，随后切开硬膜以及周膜性结构后沿一定的顺序切除肿瘤。

研究组实施假包膜外分离技术切除。在使用假包膜外分离技术之后，应首先保障鞍底硬膜得以充分显露，随后临床医师应使用15号小圆刀，切开并剥离鞍底硬膜，充分线路垂体包膜。患者如果是微腺瘤，只需要将患者垂体包膜和正常的垂体组织进行切除即可，对假包膜的位置进行分析探究，之后临床医师应分离正常垂体以及假包膜的界面，将肿瘤全部切除。患者如果是大腺瘤，则需要在将透明垂体包膜切开后，便能将患者的假包膜界面进行确认，并且根据假包膜截面，将腺瘤进行钝性分离。患者若属于巨大腺瘤，只需要一定分离后，将假包膜进行锐性切开。在完成瘤内减压后，继续对患者的假包膜外界界面进行分离，全切除腺瘤以及其假包膜。在完成腺瘤切除之后，临床医师应使用内镜探查术野，仔细观察是否存在腺瘤残余以及脑脊液漏，需及时将腺瘤残余切除，并且修补患者颅底缺损。随后，临床医师可依照患者术中脑脊液漏的实际状态，使用多层重建技术进行颅底修补。患者若术中出现高流量脑脊液漏，应使用多层颅底重建联合带血管蒂黏膜瓣技术修补颅底缺损，并且在术后，早期基于患者腰大池引流术，降低术后脑脊液漏的发生概率；若在实行该方式后，依旧存在脑脊液漏，临床医师应进行手术探查以及脑脊液漏修补术。

1.3 观察指标

①患者实施手术后，护理人员需密切观察两组患者肿瘤切除程度、内分泌缓解率，并将其进行记录。②护理人员在手术过程中，便应将患者术中出血量进行记录，随后在其出院时，统计两组患者的住院时间。③实施手术后，护理人员应观察两组患者脑脊液漏、暂时性尿崩症等术后不良反应发生率，并进行详细记录。

1.4 统计学分析

应用SPSS 20.0统计学软件分析数据资料。计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肿瘤切除程度、内分泌缓解率比较

治疗后，研究组肿瘤切除程度、内分泌缓解率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者肿瘤切除程度、内分泌缓解率比较[n（%）]

2.2 两组患者术中出血量及住院时间比较

治疗后，研究组术中出血量及住院时间低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术中出血量及住院时间比较（）

表2 两组患者术中出血量及住院时间比较（）

组别 n 术中出血量（mL） 住院时间（d）研究组 25 203.10±43.24 13.48±1.12对照组 25 246.25±51.85 17.16±2.34 t值 4.697 10.424 P值 0.000 0.000

2.3 两组患者不良反应发生率比较

治疗后，研究组脑脊液漏、暂时性尿崩症等不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表 3。

表3 两组患者不良反应发生率比较[n（%）]

3 讨论

现阶段，有近95%的垂体腺瘤患者均可以采取经鼻蝶窦入路进行切除[1-3]。而内镜设备发展速度不断加快，内镜技术推广越加广泛，且内镜技术存在高清、照明良好及成像的优点，在临床上应用较为广泛[4-5]。而在术中，内镜下可清晰探查周边组织结构，便于临床医师寻找、辨别垂体表面及患者周围的膜性结构[6]。在距今80年左右，第一次提出“假包膜”（pseudocapsule）的概念。随后在研究中，Wrightson也确定假包膜是确切存在的[7]。但是在当时医疗技术水平及手术设备的限制下，假包膜的临床意义并未进行充分的运用及理解。形成垂体腺假包膜，其主要是由于患者肿瘤对周边垂体组织进行压迫所导致，与患者腺瘤的大小有一定的关系[8-9]。

在2006年的时候，Oldfield等[10]在其研究中，首次详细的将假包膜的形成过程进行描述，即如果患者肿瘤直径在2 mm之内的时候，肿瘤细胞对患者周围的正常垂体组织进行压迫，从而导致患者的腺体出现移位[11-12]。但是当时并无法形成完整的假包膜；而在患者的直径超过2 mm，未超过3 mm的时候，患者受压的垂体会形成一层对患者肿瘤进行包裹的膜性结构，将其和周边的组织分隔[13-16]。在本研究中，利用假包膜外分离技术，能够将肿瘤切除程度进行提升，并且功能性腺瘤的生物学治愈率得到提高，不会导致术后并发症发生率有所增加。所以假包膜内的确存在肿瘤细胞，在术中应尽量将全部的假包膜进行切除。

本研究结果显示，研究组患者在实施经鼻蝶入路假包膜外分离技术后，患者肿瘤切除程度及内分泌缓解率明显低于对照组；患者术中出血量低于对照组，住院时间也短于对照组；研究组与对照组的不良反应总发生率分别为4.0%与16.0%，差异有统计学意义（P＜0.05），表明实施经鼻蝶入路假包膜外分离技术可以降低术后并发症发生率，能够改善患者治疗效果，加快患者康复进程，值得推广。需要注意的是未在实施经内切除腺瘤时，操作手法应尽可能保持轻柔，不可出现过分牵拉、刮除，从而避免因吸引器的吸力过大，对垂体柄以及垂体后叶造成严重影响。另外若是切除大或巨大腺瘤的时候，应先进行囊内减压，随后再将假包膜完全切除，除此之外，在术前进行颅内压降低，也能够有效降低术后产生脑脊液漏的发生率。

综上所述，实施经鼻蝶入路假包膜外分离技术切除垂体腺瘤，可以有效缩短患者住院时间，提高内分泌缓解率，降低术后并发症的发生率，临床价值高。